5.8 – Mikor indokolhatatlanok a kísérletek – Wann Experimente unvertretbar sind

1. 1943-ban és 1944-ben a Terre Haute-i szövetségi börtönben fertőzési kísérleteket tervező kutatók leírták az önkéntesek felvételének feltételeit, bár maga a környezet bonyolította a szabad választásra vonatkozó bármilyen állítást.

2. Az önkéntesnek legalább 21 évesnek kellett lennie.

3. A részvételhez való hozzájárulás előtt meg kellett értenie a kutatást és annak lehetséges kockázatait.

4. Ezek a feltételek nem tették a börtönt olyan hellyé, ahol könnyű lett volna szabadon dönteni, különösen akkor, amikor a jutalmak és a hivatalos kedvezmény reménye befolyásolhatta a fogvatartott döntését.

5. A tervezők mégis felismerték, hogy van egy kérdés, amelyet etikai okokból nem hagyhatnak figyelmen kívül.

6. 1946-tól kezdődően az Egyesült Államok Közegészségügyi Szolgálatának egy kapcsolódó kutatási irányzata átlépte ezt a határt Guatemalában.

7. A kutatók és a helyi együttműködők a börtönökben, katonai egységekben és egy pszichiátriai kórházban tartózkodó embereket a beleegyezésük nélkül tették ki nemi úton terjedő fertőzéseknek, olyan intézményeket használva, amelyek révén a vizsgálati alanyok a kutatók elérhetőségi körébe kerülhettek.

8. A környezet megváltozott; az engedélyezés szükségessége azonban nem.

9. A fennmaradt iratok alapján a 2011-es amerikai elnöki bizottság rekonstruálta, hogy a guatemalai kutatás során 1 308 embert szándékosan tettek ki szifilisznek, gonorrhoeának vagy chancroidnak – ez a szám inkább a cselekményt írja le, mint annak orvosi kimenetelét.

10. A bizottság dokumentációt talált valamilyen formájú kezelésről a kitett személyek közül 678 esetében.

11. Az első szám a kitettséget számlálja, nem a megerősített fertőzést.

12. A második szám azt rögzíti, amit a fennmaradt akták a kezelésről mutatnak; ez sem azt bizonyítja, hogy a 678 személy megfelelő ellátásban részesült, sem azt, hogy a többi személy egyáltalán nem kapott ellátást, mivel a hiányzó dokumentáció nem jelenti a teljes kórtörténetet.

13. A megkülönböztetés azért fontos, mert az akták hiányosak, és mert a hamis pontosság elrejtheti azokat a károkat, amelyeket az akták ténylegesen igazolnak.

14. Az embereket kutatási alanyokká tették anélkül, hogy megengedték volna nekik eldönteni, hogy elvégezhető-e rajtuk a kutatás.

15. A kutatók a megelőzésre és a kezelésre kerestek válaszokat abban az időben, amikor a penicillin új lehetőségeket nyitott meg, de gyakorlati kérdéseket hagyott megoldatlanul, többek között azt, hogy hogyan lehetne megelőzni a fertőzést a kitettség után.

16. Egy valódi tudományos kérdés magyarázza, miért akartak bizonyítékot.

17. Ez azonban nem teheti a megtévesztést vagy a függő helyzetben lévő emberek kihasználását elfogadható módszerekké a bizonyítékok megszerzéséhez.

18. A bizottság a kutatók saját etikai elvárásokkal kapcsolatos tudatosságához, valamint a később kidolgozott szabványokhoz viszonyítva ítélte meg a magatartást, és arra a következtetésre jutott, hogy a történelmi távolság nem mentheti fel őket tetteik alól.

19. Terre Haute nem volt etikai menedék; a fogság veszélyeztethette azt a szabadságot, amelyet a protokoll állítólag megkövetelt.

20. Ugyanakkor az írásbeli feltételekből kitűnik, hogy az életkor, az önkéntesség és a kockázat megértése már a guatemalai kísérletek megkezdése előtt is létező fogalmak voltak, még ha a börtönkörnyezet megnehezítette is ezeknek a feltételeknek a teljesítését.

21. A szabályszegés arról szólt, hogy kinek az autonómiáját tartották fontosnak.

22. Ez az egyik oka annak, hogy egy kísérletet nem lehet úgy értékelni, hogy csak azt kérdezzük, vajon hasznos ismereteket eredményezhet-e.

23. Egy beavatkozás lehetséges károkat rendel hozzá bizonyos személyekhez, mielőtt bárki is tudná, hogy eredményei segítenek-e másoknak, így a jövőbeli haszon ígérete nem rendezheti a kockázat jelenlegi elosztását.

24. Ennek a hozzárendelésnek saját indoklásra van szüksége.

25. Az első követelmény a kockázatot viselő személytől származó, érdemi hozzájárulás.

26. A beleegyezéshez érthető tájékoztatásra van szükség arról, hogy mi fog történni, miért történik, mely káros hatások előre láthatók, és mi marad ismeretlen – olyan módon közölve, hogy a leendő résztvevő kérdéseket tehessen fel, ahelyett, hogy csupán aláírná a nyilatkozatot.

27. Emellett valódi lehetőséget is igényel a visszautasításra.

28. Börtönben, laktanyában vagy pszichiátriai intézményben a látszólagos „igen” a hatalom, a függőség vagy az ellátás és a kedvezmények elvesztésétől való félelem hatására alakulhat ki, még akkor is, ha nem hangzik el kifejezett fenyegetés.

29. Egy aláírás önmagában nem oldhatja meg ezeket a nyomásgyakorlásokat.

30. A független embereknek meg kell vizsgálniuk, hogyan működik a toborzás, és hogy a visszautasítás vagy a kilépés a gyakorlatban járhat-e büntetéssel, különösen akkor, ha az ajánlatot tevő személy egyben a mindennapi életet vagy az ellátáshoz való hozzáférést is ellenőrzi.

31. Még egy valóban önkéntes „igennek” is vannak határai.

32. Valaki beleegyezhet a személyes kockázatba, de ezzel nem engedélyezheti mások elkerülhető megfertőzését, és nem teheti értékessé egy tudományosan értéktelen kutatást; a beleegyezés egy kérdésre ad választ a test feletti hatalommal kapcsolatban, nem pedig a kísérlettel kapcsolatos minden kérdésre.

33. Az érték kérdése megelőzi az áldozatvállalásra irányuló kérést.

34. Ha egy tanulmány nem tud választ adni a feltett kérdésre, mert mérései vagy összehasonlításai gyengék, a veszélynek való kitettség nem eredményez megbízható ismeretet, függetlenül attól, hogy a nyilatkozatokat milyen gondosan írják alá, vagy az eljárásokat milyen gondosan hajtják végre.

35. A kutatóknak ezért el kell magyaráznia, mely bizonytalanságok jelentősek, hogyan csökkenthetné azokat a terv, és kik részesülhetnek ésszerűen a válaszból, beleértve azt is, hogy a részvételre felkért személyek részesülhetnek-e ebben az előnyben.

36. Emellett össze kell hasonlítaniuk a javasolt beavatkozást a kevésbé káros tanulási módszerekkel.

37. A meglévő klinikai dokumentáció, laboratóriumi vizsgálatok, megfigyelési adatok és a biztonságosabb kockázattal járó vizsgálatok néha elegendő választ adhatnak ugyanarra a kérdésre, különösen akkor, ha a javasolt kísérlet ugyan nagyobb pontosságot biztosít, de alig járul hozzá a döntés megváltoztatásához.

38. Előfordulhat továbbá, hogy egy döntő fontosságú bizonytalanságot érintetlenül hagynak.

39. Az összehasonlításnak konkrétnak kell lennie, mert ha egy kísérletet szükségesnek neveznek anélkül, hogy meghatároznák, mely alternatívák hiányoznak, az csupán az ambíciót igazolássá alakítja, és a résztvevőkre hárítja azt a kockázatot, amelynek többletértékét soha nem bizonyították.

40. A potenciális haszon nem szünteti meg a következő kérdést: ki viseli a terhet, miközben mások részesülhetnek az előnyökben?

41. A kevesebb választási lehetőséggel rendelkező embereket gyakran könnyebb toborozni.

42. A toborzás könnyűsége nem indokolja, hogy arra kérjük őket, vállalják a kockázatokat a jobban védett társadalom érdekében.

43. A méltányos kiválasztás mind a résztvevőkre nehezedő terheket, mind azt vizsgálja, hogy az esetleges előnyök eljuthatnak-e hozzájuk.

44. Ez a vizsgálat túlmutat az egyéni beleegyezési nyilatkozaton.

45. 1979-ben az amerikai Belmont-jelentés később is befolyásos megfogalmazást adott három egymással összefüggő elvnek: az ember tiszteletének, a jótékonyságnak és az igazságosságnak, amelyek mindegyike a tudáskeresés által az embereknek okozott sérelem különböző formáival foglalkozik.

46. A tisztelet összekapcsolja az egyén választásának elismerését azok védelmével, akiknek a választási képessége korlátozott.

47. A jótékonyság elve megköveteli, hogy komolyan figyelmet fordítsunk a várható haszonra és a lehetséges károkra.

48. Az igazságosság elve azt vizsgálja, hogyan választják ki a kutatás alanyait, és hogyan oszlanak meg a kutatás költségei és hasznai.

49. A jelentés évtizedekkel a guatemalai eset után jelent meg, és nem volt olyan törvény, amely már 1946-ban is szabályozta volna a kutatók tevékenységét, így tisztázza az elemzést anélkül, hogy képzeletbeli törvényt írna elő viselkedésükre vonatkozóan.

50. Segít elkülöníteni azokat a mulasztásokat, amelyek egyébként egyetlen ítéletbe olvadhatnának össze.

51. A beleegyezés hiánya egyfajta mulasztás; a rossz tervezés, amely csekély ismeretekért teszi ki az embereket a kockázatnak, egy másik.

52. A tisztességtelen toborzás és a kár bekövetkezte utáni nem megfelelő ellátás további mulasztások, még akkor is, ha a résztvevő megérti a közvetlen eljárást, mert a kockázatról való tudat nem határozza meg, kinek kell azt viselnie, vagy kinek kell utána segítenie.

53. Ezek a követelmények egymást erősítik anélkül, hogy egymás helyébe lépnének.

54. Az etikai bizottságnak a toborzás előtt meg kell vizsgálnia a tudományos tervet és a gyakorlati védelmi intézkedéseket, olyan függetlenséggel, amely lehetővé teszi, hogy szembeszálljon az eredményben érdekelt kutatókkal, és olyan hatáskörrel, amely lehetővé teszi, hogy változtatásokat követeljen, mielőtt bárki is kockázatnak lenne kitéve.

55. A felügyeletnek azután is folytatódnia kell, miután az első résztvevő belépett a vizsgálatba.

56. Az előre meghatározott figyelmeztető jelek szüneteltetést, adagmódosítást vagy a kockázatnak való kitettség befejezését tehetik szükségessé, amikor a káros hatások meghaladják a protokollban előre látottakat, még mielőtt egy aggasztó tendencia nagyobb sérüléssorozattá válna.

57. A sérülés utáni ellátást is meg kell tervezni, mert a vizsgálat költségei nem érnek véget az adatgyűjtés befejezésével.

58. A visszalépésnek csak akkor van valódi értelme, ha az emberek abbahagyhatják a további részvételt anélkül, hogy elveszítenék a szokásos ellátást vagy büntetést szenvednének el, és ha a kutatók elmagyarázzák, hogy a beavatkozás mely részei nem fordíthatók vissza, ha egyszer megkezdődtek.

59. A visszalépésnek azonban van egy szigorú fizikai korlátja.

60. A vizsgálat leállítása nem tudja visszafordítani a már bekövetkezett fertőzést.

61. Ez az aszimmetria nem jelenti azt, hogy minden jelentős kockázattal járó kutatást még a kezdés előtt le kell állítani.

62. Azt jelenti, hogy a folytatás mellett szóló érveket akkor kell előterjeszteni, amikor a visszautasítás és a megelőzés még hatékony lehet.

63. Az első brit, kontrollált SARS-CoV-2-fertőzési vizsgálat a pandémia idején élesen rávilágított erre a problémára.

64. A kutatók azt javasolták, hogy egészséges önkénteseket tegyenek ki egy ismert vírusdózisnak annak érdekében, hogy ellenőrzött körülmények között megfigyelhessék a fertőzés legkorábbi stádiumait, amikor a szokásos eseteknél a fertőzés már több napja fennállhat, mire felismerik.

65. A kísérlethez etikai döntésre volt szükség, mielőtt bárki is pontosan tudhatta volna, hogy azok a kitettségek milyen kimenetelűek lesznek.

66. 2020 májusára az Egészségügyi Világszervezet (WHO) kidolgozta azokat a kritériumokat, amelyek alapján eldönthető, hogy a COVID-19-re vonatkozó emberi kihívásos vizsgálatok etikailag elfogadhatók-e, és a jóváhagyást olyan döntésként fogalmazta meg, amelyhez több biztosítékra van szükség, nem pedig egyetlen kedvező számításra.

67. A tudományos értéket, a tájékozott beleegyezést, a gondos kiválasztást, a kockázatcsökkentést, mások védelmét és a független felülvizsgálatot mind együttesen figyelembe kellett venni.

68. A brit protokoll 2021 februárjában kedvező etikai véleményt kapott.

69. A jóváhagyás bizonytalanság mellett hozott döntés volt, nem pedig a ártalmatlanság előrejelzése.

70. A közzétett tanulmány szerint 36, 18 és 29 év közötti, korábban nem fertőzött, oltatlan felnőtt kapott meghatározott adag SARS-CoV-2-t az orron keresztül, olyan körülmények között, amelyeket úgy választottak meg, hogy a kitettség mérhető legyen.

71. A résztvevők egy karanténosztályon tartózkodtak, ahol folyamatos orvosi megfigyelés alatt álltak, és hozzáférésük volt magasabb szintű ellátáshoz.

72. Az elszigetelés egy olyan kockázatot is kezelte, amelyet a személyes beleegyezés nem tudott kiküszöbölni: a vírus átterjedését a vizsgálaton kívüli személyekre.

73. Két résztvevőt kizártak a fő elemzésből, miután későbbi bizonyítékok alapján kiderült, hogy a szűrés és az expozíció között megjelentek a fertőzéssel kapcsolatos antitestek; ez arra emlékeztet, hogy még a szigorúan szűrt önkéntesek állapota is megváltozhat a vizsgálat megkezdése előtt.

74. A fennmaradó 34 résztvevő közül 18-nál alakult ki fertőzés a vizsgálat kritériumai szerint.

75. Ez az arány egy szűk csoportban szándékosan kiválasztott dózist ír le, nem pedig annak az esélyét, hogy egy átlagos expozíció bármely adott személyt megfertőz, akinek az expozíciója és fogékonysága olyan módon eltérhet, amelyet a vizsgálat szándékosan kontrollált.

76. A kutatók a megfigyelt időszak során nem jelentettek súlyos nemkívánatos eseményeket.

77. A fertőzöttek közül sokan tapasztaltak szaglásváltozást vagy szaglásvesztést.

78. A súlyos események hiánya egy ilyen kis csoportban nem zárhatja ki a ritka szövődményeket, és nem állapíthatja meg, mi történne évekkel később, mivel egy meg nem figyelt esemény nem feltétlenül lehetetlen.

79. Az eredmények nem írhatják le az idősebb emberek vagy az alapbetegséggel rendelkezők kockázatait sem, akiket ezek az önkéntesek nem képviseltek, és akiknek a nagyobb sebezhetősége volt az egyik oka annak, hogy kizárták őket a vizsgálatból.

80. A kutatók az alacsonyabb kockázatú felnőttek kiválasztásával és szoros gondozás biztosításával igyekeztek csökkenteni a közvetlen veszélyt.

81. Emellett leszűkítették azt a populációt is, amelyre megfigyeléseik közvetlenül alkalmazhatók voltak.

82. A védelem és az általánosíthatóság egymással ellentétes érdekeket képviselhet.

83. A magasabb egészségügyi kockázatú emberek bevonása talán szélesebb körű kérdésekre adna választ, de olyan veszélynek tenné ki őket, amelyet a szűkebb körű vizsgálat éppen korlátozni kívánt.

84. Ezt a kompromisszumot nem lehet pusztán a fertőzések számlálásával megoldani.

85. Az etikai kérdés a megszerzett információkra, a vállalt maradék kockázatra és arra vonatkozik, hogy lehet-e más módon is elegendően hasznos információt szerezni; mindezt úgy, hogy minden összehasonlítást még az eredmény ismerete előtt elvégezzenek, mielőtt a megfigyelőket a visszatekintés csábítása elragadná.

86. Pandémiás helyzetben a késleltetett ismeretszerzésnek önmagában is lehetnek költségei, különösen ha ez lassítja a megelőző intézkedések tesztelését, miközben a fertőzések a vizsgálaton kívül továbbra is terjednek, és a döntések gyengébb bizonyítékok alapján születnek.

87. Ezeket a költségeket meg kell nevezni, nem pedig feltételezni, hogy azok meghaladják a kutató által javasolt bármilyen kockázatot.

88. Egy provokációs vizsgálat a fertőzés időpontját és a korai vírusürítést olyan pontossággal tárhatja fel, amely a szokásos expozíciós előzményekből gyakran hiányzik, mivel a kutatók tudják, mikor és hogyan hajtották végre a provokációt.

89. Hozzáadott értéke továbbra is a pontos kérdéstől és attól függ, hogy mit tudnának már biztonságosabb vizsgálati tervekkel megállapítani.

90. Ha ugyanarra a válaszra lehet jutni anélkül, hogy szándékosan megfertőznének valakit, a szükségességet nehéz megvédeni.

91. Ha egy szűkebb, megválaszolatlan kérdés sürgősen fontos, egy gondosan korlátozott expozíció megfontolásra érdemes lehet, de a sürgősség nem helyettesítheti a beleegyezést vagy a független ellenőrzést.

92. A guatemalai esettel való ellentét tehát konkrét.

93. Nagy-Britanniában a közzétett protokoll felnőtt önkéntesekről, előzetes felülvizsgálatról, karanténról és folyamatos orvosi megfigyelésről szólt; a guatemalai kutatók intézményi hatalmukat használták fel arra, hogy engedély nélkül tegyék ki az embereket a kockázatnak.

94. Ezek a különbségek nem teszik elfogadhatóvá minden brit stílusú provokációs vizsgálatot.

95. Megmutatják, mit kell megvitatni és elrendezni, mielőtt a szándékos kitettség egyáltalán védhető javaslattá válhatna.

96. Különösen a beleegyezésnek képesnek kell lennie arra, hogy ellenálljon egy nemes közcél nyomásának.

97. Előfordulhat, hogy egy önkéntes másoknak szeretne segíteni, és ez a vágy teljesen őszinte lehet.

98. A kutatóknak mégis tartoznak azzal, hogy egyértelműen tájékoztassák az illetőt a bizonytalan kockázatokról, beleértve azokat a hatásokat is, amelyekre nincs megbízható valószínűségi becslés.

99. A fizetés is alapos vizsgálatot igényel, ha az anyagi gondokkal küzdő személy számára megnehezítheti a kockázatos ajánlat elutasítását, még akkor is, ha az időráfordításért és a kellemetlenségekért járó ésszerű ellentételezés nem feltétlenül érvényteleníti a beleegyezést.

100. Sem a nagylelkűség, sem a kompenzáció nem változtatja az ember testét közforrássá.

101. A független felülvizsgálatnak megvan a maga korlátozott szerepe.

102. A felülvizsgálók követelhetnek jobb tervezést, gondosabb toborzást, biztonságosabb adagot, szigorúbb megfigyelést, illetve kezelési és utókezelési tervet.

103. Nem teremthetnek bizonyosságot egy ismeretlen hosszú távú kimenetelről azzal, hogy jóváhagynak egy űrlapot.

104. Hasonlóképpen, a leállítási szabályok megakadályozhatják a további kitettségeket, ha veszély merül fel, de nem tudják eltüntetni azt a kárt, amelyet az első résztvevők már elszenvedtek, akiknek a tapasztalatai lehettek azok, amelyek egyáltalán feltárták a veszélyt.

105. Az, hogy mi minősül elfogadható maradék kockázatnak, továbbra is megítélés kérdése marad, még gondos mérés után is.

106. Ezt a döntést jogok, bizonyítékok, rendelkezésre álló alternatívák, valamint azok az emberek korlátozzák, akik a következményeket viselnék.

107. Egyes javaslatok már az érdekek mérlegelésének megkezdése előtt kudarcot vallanak.

108. Egy személy érdemi beleegyezése nélküli kitettsége kudarcra van ítélve, mert megtagadták tőle a saját testén végzett beavatkozás feletti rendelkezési jogot.

109. Egy olyan tanulmányt, amely súlyos, elkerülhető alapjogi sérelmeket okoz, az értékes adatok ígérete sem menthet meg.

110. Más esetekben nehezebb összehasonlításokra van szükség a tökéletlen módszerek, az ismeretlen káros hatások és a késleltetett ismeretszerzés valós költségei között.

111. Ezeknek az összehasonlításoknak láthatónak kell maradniuk a résztvevők és a nyilvánosság számára, akiknek a javára hivatkoznak.

112. A utólagos kedvező eredmény nem bizonyítja, hogy az eredeti döntés helyes volt.

113. Ha az a kis brit tanulmány súlyos szövődménnyel végződött volna, az esemény megváltoztatta volna a bizonyítékokat, de a korábbi döntés minősége továbbra is attól függött volna, hogy mely kockázatok és biztosítékok voltak előzetesen ésszerűen megismerhetők.

114. Ezzel szemben egy gondosan átvizsgált tanulmány olyan veszélyt tárhat fel, amelyet egyetlen felülvizsgálat sem tudott volna előre jelezni.

115. Etikai kötelezettségei ezután is fennállnak a gondoskodás, a tájékoztatás és a jövőbeli protokollok felülvizsgálata terén.

116. A guatemalai akták az idővel kapcsolatos ellentétes mulasztást mutatják be: soha nem kérték az engedélyt azelőtt, hogy a kitettség lehetetlenné tette volna az elutasítást, noha a kutatók korábbi tervezése a kockázat megértését és elfogadását tekintette az önkéntes részvétel feltételének.

117. A Terre Haute-ban írásba foglalt feltételek egyértelművé tették ezt a határt.

118. Későbbi magatartásuk azonban átlépte ezt a határt olyan emberek testén, akiknek alig volt erejük tiltakozni.

119. Az adatokat el lehet vetni, ha egy tanulmány haszontalannak bizonyul.

120. A rákényszerített sérelem azonban megmarad annak a személynek, akinek soha nem adtak lehetőséget arra, hogy nemet mondjon.

1. In den Jahren 1943 und 1944 legten Forscher, die Infektionsversuche im Bundesgefängnis von Terre Haute planten, Bedingungen für die Zulassung eines Freiwilligen fest, obwohl der Rahmen selbst jede Behauptung einer freien Entscheidung erschwerte.

2. Er musste mindestens 21 Jahre alt sein.

3. Er sollte die Studie und ihre möglichen Risiken verstehen, bevor er einer Teilnahme zustimmte.

4. Diese Bedingungen machten es nicht gerade leicht, sich in einem Gefängnis frei zu entscheiden, zumal Belohnungen und die Hoffnung auf offizielle Gunst die Entscheidung eines Häftlings beeinflussen konnten.

5. Dennoch hatten die Planer eine Frage erkannt, die sie aus ethischen Gründen nicht außer Acht lassen konnten.

6. Ab 1946 überschritt eine verwandte Forschungsreihe des US-Gesundheitsdienstes diese Grenze in Guatemala.

7. Forscher und lokale Mitarbeiter setzten Menschen in Gefängnissen, Militäreinheiten und einer psychiatrischen Klinik sexuell übertragbaren Infektionen aus, ohne deren Einwilligung einzuholen, wobei sie Einrichtungen nutzten, die die Probanden in Reichweite der Forscher brachten.

8. Der Rahmen änderte sich; die Notwendigkeit einer Einwilligung blieb bestehen.

9. Anhand erhaltener Unterlagen rekonstruierte die US-Präsidialkommission von 2011 1.308 Personen, die während der Guatemala-Forschung absichtlich Syphilis, Gonorrhö oder Schanker ausgesetzt wurden – eine Zahl, die eher eine Handlung als deren medizinischen Ausgang beschreibt.

10. Sie fand Belege für irgendeine Form der Behandlung bei 678 der Exponierten.

11. Die erste Zahl bezagt sich auf die Exposition, nicht auf eine bestätigte Infektion.

12. Die zweite Zahl gibt wieder, was die erhaltenen Akten über die Behandlung aussagen; sie beweist weder eine angemessene Versorgung dieser 678 Personen noch, dass alle anderen keine Behandlung erhielten, da eine fehlende Akte keine vollständige Krankengeschichte darstellt.

13. Diese Unterscheidung ist wichtig, da die Akten unvollständig sind und eine vorgetäuschte Genauigkeit den tatsächlich nachgewiesenen Schaden verschleiern kann.

14. Menschen wurden zu Versuchspersonen gemacht, ohne dass sie entscheiden durften, ob die Forschung an ihnen durchgeführt werden durfte.

15. Die Forscher suchten nach Antworten zu Prävention und Behandlung zu einer Zeit, als Penicillin zwar neue Möglichkeiten eröffnet hatte, praktische Fragen jedoch ungelöst blieben – darunter auch die Frage, wie eine Infektion nach einer Exposition verhindert werden könnte.

16. Eine echte wissenschaftliche Fragestellung erklärt, warum sie nach Beweisen suchten.

17. Sie kann Täuschung oder die Ausnutzung abhängiger Menschen nicht zu akzeptablen Methoden machen, um diese Beweise zu erlangen.

18. Die Kommission beurteilte das Verhalten sowohl anhand des eigenen Bewusstseins der Forscher für ethische Erwartungen als auch anhand später entwickelter Standards und kam zu dem Schluss, dass die historische Distanz kein Entschuldigungsgrund für ihr Handeln sein könne.

19. Terre Haute war kein ethischer Zufluchtsort; die Gefangenschaft konnte die Freiheit beeinträchtigen, die das Protokoll angeblich erforderte.

20. Doch die schriftlich festgelegten Bedingungen zeigen, dass Alter, Freiwilligkeit und das Verständnis von Risiken bereits vor Beginn der Guatemala-Experimente als Konzepte vorhanden waren, auch wenn die Gefangenschaft diese Bedingungen schwer erfüllbar machte.

21. Der Verstoß war eine Entscheidung darüber, wessen Autonomie zählte.

22. Dies ist ein Grund, warum ein Experiment nicht allein danach beurteilt werden kann, ob es nützliches Wissen hervorbringen könnte.

23. Ein Eingriff weist bestimmten Personen mögliche Schäden zu, bevor irgendjemand weiß, ob seine Ergebnisse anderen helfen werden; daher kann das Versprechen eines zukünftigen Nutzens die gegenwärtige Verteilung des Risikos nicht regeln.

24. Diese Zuweisung bedarf einer eigenen Rechtfertigung.

25. Die erste Voraussetzung ist eine sinnvolle Einwilligung der Person, die das Risiko trägt.

26. Die Einwilligung erfordert eine verständliche Darstellung dessen, was geschehen wird, warum es geschieht, welche Schäden vorhersehbar sind und was unbekannt bleibt – und zwar in einer Weise, die es dem potenziellen Teilnehmer ermöglicht, Fragen zu stellen, anstatt nur zu unterschreiben.

27. Sie erfordert zudem eine echte Möglichkeit zur Ablehnung.

28. In einem Gefängnis, einer Kaserne oder einer psychiatrischen Einrichtung kann ein scheinbares „Ja“ durch Autorität, Abhängigkeit oder die Angst vor dem Verlust von Versorgung oder Gunst geprägt sein, selbst wenn keine explizite Drohung ausgesprochen wird.

29. Eine Unterschrift allein kann diesen Druck nicht ausgleichen.

30. Unabhängige Personen müssen prüfen, wie die Rekrutierung abläuft und ob eine Ablehnung oder ein Ausstieg in der Praxis mit Sanktionen verbunden sein kann, insbesondere wenn die Person, die das Angebot unterbreitet, auch das tägliche Leben oder den Zugang zu Versorgung kontrolliert.

31. Selbst ein wirklich freiwilliges „Ja“ hat Grenzen.

32. Jemand kann einem persönlichen Risiko zustimmen, kann dadurch jedoch weder eine vermeidbare Ansteckung anderer billigen noch eine wissenschaftlich wertlose Studie wertvoll machen; die Einwilligung beantwortet eine Frage zur Verfügungsgewalt über den eigenen Körper, nicht jede Frage zum Experiment.

33. Die Frage nach dem Wert steht vor der Bitte um Opferbereitschaft.

34. Wenn eine Studie die gestellte Frage nicht beantworten kann, weil ihre Messungen oder Vergleiche unzureichend sind, bringt die Gefährdung kein verlässliches Wissen, ganz gleich, wie sorgfältig die Formulare unterzeichnet oder die Verfahren durchgeführt werden.

35. Forscher müssen daher erläutern, welche Unsicherheit von Bedeutung ist, wie das Studiendesign diese verringern könnte und wer vernünftigerweise von der Antwort profitieren könnte – einschließlich der Frage, ob die zur Teilnahme aufgeforderten Personen an diesem Nutzen teilhaben könnten.

36. Sie müssen außerdem die vorgeschlagene Intervention mit weniger schädlichen Lernmethoden vergleichen.

37. Vorhandene klinische Unterlagen, Laboruntersuchungen, Beobachtungsdaten und Studien mit sichereren Expositionen können manchmal die gleiche Frage ausreichend beantworten, insbesondere wenn das vorgeschlagene Experiment zwar Präzision bringt, aber kaum etwas, was eine Entscheidung ändern könnte.

38. Sie können auch eine entscheidende Ungewissheit unberührt lassen.

39. Der Vergleich muss konkret sein, denn ein Experiment als notwendig zu bezeichnen, ohne zu spezifizieren, welche Alternativen fehlen, verwandelt bloß den Ehrgeiz in eine Rechtfertigung und überlässt es den Teilnehmern, ein Risiko zu tragen, dessen zusätzlicher Wert nie nachgewiesen wurde.

40. Der potenzielle Nutzen hebt die nächste Frage nicht auf: Wer trägt die Last, während andere möglicherweise den Nutzen erhalten?

41. Menschen mit weniger Wahlmöglichkeiten lassen sich oft leichter rekrutieren.

42. Die Leichtigkeit der Rekrutierung ist kein Grund, von ihnen zu verlangen, Risiken zugunsten einer besser geschützten Öffentlichkeit auf sich zu nehmen.

43. Eine faire Auswahl berücksichtigt sowohl die den Teilnehmern auferlegten Belastungen als auch die Frage, ob der letztendliche Nutzen sie erreichen könnte.

44. Diese Untersuchung geht über die individuelle Einverständniserklärung hinaus.

45. Im Jahr 1979 formulierte der US-amerikanische Belmont-Bericht drei miteinander verbundene Prinzipien in einer später einflussreichen Sprache: Respekt vor der Person, Wohltätigkeit und Gerechtigkeit, wobei jedes Prinzip eine andere Art und Weise thematisiert, wie das Streben nach Wissen Menschen Unrecht zufügen kann.

46. Respekt verbindet die Anerkennung der Entscheidung einer Person mit dem Schutz von Menschen, deren Entscheidungsfähigkeit eingeschränkt ist.

47. Wohltätigkeit erfordert eine ernsthafte Abwägung zwischen wahrscheinlichen Vorteilen und möglichen Schäden.

48. Gerechtigkeit fragt danach, wie Forschungsteilnehmer ausgewählt werden und wie Kosten und Nutzen verteilt sind.

49. Der Bericht wurde Jahrzehnte nach dem Guatemala-Fall veröffentlicht und war kein Gesetz, das die Forscher bereits 1946 regelte; daher präzisiert er die Analyse, ohne ein fiktives Gesetz für ihr Verhalten vorzugeben.

50. Er hilft dabei, Versäumnisse voneinander abzugrenzen, die andernfalls zu einem einzigen Urteil verschwimmen könnten.

51. Das Fehlen der Einwilligung ist ein Versäumnis; ein mangelhaftes Studiendesign, das Menschen für wenig Erkenntnis gefährdet, ist ein weiteres.

52. Unfaire Rekrutierung und unzureichende Versorgung nach einem Schaden sind weitere Versäumnisse, selbst wenn ein Teilnehmer den unmittelbaren Ablauf versteht, denn das Wissen um ein Risiko bestimmt nicht, wer es tragen sollte oder wer danach helfen muss.

53. Diese Anforderungen verstärken sich gegenseitig, ohne sich gegenseitig zu ersetzen.

54. Eine Ethikkommission sollte vor der Aufnahme in die Studie das wissenschaftliche Design und die praktischen Schutzmaßnahmen prüfen – mit ausreichender Unabhängigkeit, um Forscher, die ein Interesse am Ergebnis haben, zu hinterfragen, und mit ausreichender Befugnis, Änderungen zu verlangen, bevor jemand den Risiken ausgesetzt wird.

55. Die Überwachung muss dann fortgesetzt werden, sobald der erste Teilnehmer in die Studie aufgenommen wurde.

56. Vorab festgelegte Warnzeichen können eine Unterbrechung, eine Dosisanpassung oder die Beendigung der Exposition erfordern, wenn die Schäden über das im Protokoll vorgesehene Maß hinausgehen, bevor sich aus einem besorgniserregenden Muster eine größere Serie von Verletzungen entwickelt.

57. Auch die Versorgung nach einer Schädigung muss geplant werden, denn die Kosten einer Studie enden nicht mit dem Abschluss der Datenerhebung.

58. Ein Studienausstieg hat nur dann echte Bedeutung, wenn die Teilnehmer ihre weitere Teilnahme beenden können, ohne die reguläre Versorgung zu verlieren oder bestraft zu werden, und wenn die Forscher erklären, welche Teile einer Intervention nach ihrem Beginn nicht mehr rückgängig gemacht werden können.

59. Der Studienausstieg stößt jedoch an eine harte physische Grenze.

60. Die Beendigung einer Studie kann eine bereits verursachte Infektion nicht rückgängig machen.

61. Diese Asymmetrie bedeutet nicht, dass jede Forschung, die mit einem erheblichen Risiko verbunden ist, beendet werden muss, bevor sie beginnt.

62. Es bedeutet, dass die Argumente für eine Fortsetzung vorgebracht werden müssen, solange Ablehnung und Prävention noch wirksam sein können.

63. Die erste britische kontrollierte SARS-CoV-2-Infektionsstudie rückte dieses Problem während der Pandemie deutlich in den Fokus.

64. Die Forscher schlugen vor, gesunde Freiwillige einer bekannten Dosis des Virus auszusetzen, um die frühesten Stadien der Infektion unter kontrollierten Bedingungen zu beobachten – zu einem Zeitpunkt, zu dem gewöhnliche Infektionsfälle möglicherweise bereits mehrere Tage alt sind, bevor sie entdeckt werden.

65. Das Experiment erforderte eine ethische Abwägung, noch bevor jemand genau wissen konnte, wie sich diese Expositionen auswirken würden.

66. Bis Mai 2020 hatte die Weltgesundheitsorganisation Kriterien festgelegt, anhand derer beurteilt werden sollte, ob COVID-19-Human-Challenge-Studien ethisch vertretbar sein könnten, und stellte die Genehmigung als eine Entscheidung dar, die mehrere Sicherheitsvorkehrungen erforderte und nicht nur eine positive Abwägung.

67. Wissenschaftlicher Wert, Einwilligung nach Aufklärung, sorgfältige Auswahl, Risikominderung, Schutz Dritter und unabhängige Überprüfung mussten gemeinsam berücksichtigt werden.

68. Das britische Protokoll erhielt im Februar 2021 ein positives ethisches Gutachten.

69. Die Genehmigung war eine Entscheidung unter Unsicherheit, keine Vorhersage der Unbedenklichkeit.

70. Die veröffentlichte Studie berichtet, dass 36 ungeimpfte Erwachsene im Alter von 18 bis 29 Jahren, bei denen keine Anzeichen einer früheren Infektion vorlagen, eine definierte Dosis von SARS-CoV-2 über die Nase erhielten, unter Bedingungen, die so gewählt wurden, dass die Exposition messbar war.

71. Sie wurden in einer Quarantäneeinheit untergebracht, wo sie kontinuierlich medizinisch überwacht wurden und Zugang zu einer intensiveren Versorgung hatten.

72. Die Isolation diente auch dazu, ein Risiko zu minimieren, das durch die Einwilligung der Teilnehmer allein nicht beseitigt werden konnte: die Übertragung auf Personen außerhalb der Studie.

73. Zwei Teilnehmer wurden aus der Hauptanalyse ausgeschlossen, nachdem spätere Befunde zeigten, dass zwischen dem Screening und der Exposition infektionsbezogene Antikörper aufgetreten waren – ein Hinweis darauf, dass sich der Status selbst bei streng gescreenten Freiwilligen vor Beginn einer Studie ändern kann.

74. Von den verbleibenden 34 entwickelten 18 gemäß den Kriterien der Studie eine Infektion.

75. Dieser Anteil beschreibt eine bewusst gewählte Dosis in einer eng definierten Gruppe und nicht die Wahrscheinlichkeit, dass eine gewöhnliche Exposition eine beliebige Person infiziert, deren Exposition und Anfälligkeit sich in einer Weise unterscheiden können, die in der Studie bewusst kontrolliert wurde.

76. Die Forscher berichteten über keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse im Verlauf der Beobachtungsphase.

77. Viele der Infizierten litten unter einer Veränderung oder einem Verlust des Geruchssinns.

78. Das Ausbleiben schwerwiegender Ereignisse in einer so kleinen Gruppe kann weder seltene Komplikationen ausschließen noch Aufschluss darüber geben, was Jahre später passieren würde, da ein nicht beobachtetes Ereignis nicht zwangsläufig unmöglich ist.

79. Ebenso wenig können die Ergebnisse die Risiken für ältere Menschen oder Personen mit Vorerkrankungen beschreiben, die unter diesen Freiwilligen nicht vertreten waren und deren erhöhte Anfälligkeit ein Grund für ihren Ausschluss war.

80. Die Forscher hatten versucht, die unmittelbare Gefahr zu verringern, indem sie Erwachsene mit geringerem Risiko auswählten und eine engmaschige Betreuung organisierten.

81. Außerdem hatten sie die Population eingegrenzt, auf die sich ihre Beobachtungen direkt anwenden ließen.

82. Schutz und Verallgemeinerbarkeit können im Widerspruch zueinander stehen.

83. Die Einbeziehung von Personen mit höherem medizinischem Risiko könnte zwar eine umfassendere Frage beantworten, würde diese Personen jedoch einer Gefahr aussetzen, die durch die eng gefasste Studie gerade begrenzt werden sollte.

84. Dieser Zielkonflikt lässt sich nicht allein durch die Zählung von Infektionen lösen.

85. Die ethische Frage betrifft die gewonnenen Erkenntnisse, das eingegangene Restrisiko und die Möglichkeit, ausreichend nützliche Informationen auf andere Weise zu erhalten, wobei jeder Vergleich angestellt werden muss, bevor das Ergebnis die Beobachter dazu verleiten kann, im Nachhinein zu urteilen.

86. Während einer Pandemie kann verzögertes Wissen selbst Kosten verursachen, insbesondere wenn es die Erprobung von Präventionsmaßnahmen verlangsamt, während sich Infektionen außerhalb der Studie weiter ausbreiten und Entscheidungen auf der Grundlage schwächerer Belege getroffen werden.

87. Diese Kosten müssen benannt werden und dürfen nicht einfach als größer angenommen werden als das von einem Forscher vorgeschlagene Risiko.

88. Eine Provokationsstudie kann den Zeitpunkt der Infektion und die frühe Virusausscheidung mit einer Präzision aufzeigen, die gewöhnlichen Expositionsverläufen oft fehlt, da die Forscher wissen, wann und wie die Provokation erfolgte.

89. Ihr Mehrwert hängt dennoch von der konkreten Fragestellung ab und davon, was sicherere Studiendesigns bereits klären könnten.

90. Wenn dieselbe Antwort auch ohne die absichtliche Infektion einer Person erzielt werden kann, lässt sich die Notwendigkeit nur schwer rechtfertigen.

91. Wenn eine eng gefasste, unbeantwortete Frage von dringender Bedeutung ist, kann eine sorgfältig begrenzte Exposition eine Erwägung rechtfertigen, doch Dringlichkeit kann keine Einwilligung ersetzen oder eine unabhängige Überprüfung ersetzen.

92. Der Kontrast zu Guatemala ist daher spezifisch.

93. In Großbritannien beschrieb das veröffentlichte Protokoll erwachsene Freiwillige, eine vorherige Überprüfung, Quarantäne und kontinuierliche medizinische Beobachtung; die Forscher in Guatemala nutzten institutionelle Macht, um Menschen ohne deren Einwilligung einer Exposition auszusetzen.

94. Diese Unterschiede machen nicht jede Challenge-Studie nach britischem Vorbild akzeptabel.

95. Sie zeigen, was argumentiert und geregelt werden muss, bevor eine absichtliche Exposition überhaupt zu einem vertretbaren Vorschlag werden kann.

96. Insbesondere die Einwilligung muss dem Druck eines edlen öffentlichen Ziels standhalten können.

97. Ein Freiwilliger mag anderen helfen wollen, und dieser Wunsch kann vollkommen aufrichtig sein.

98. Die Forscher sind dieser Person dennoch eine klare Darstellung ungewisser Schäden schuldig, einschließlich Auswirkungen, für die keine verlässliche Wahrscheinlichkeit vorliegt.

99. Auch eine Vergütung erfordert eine genaue Prüfung, wenn sie es jemandem, dem es an Geld mangelt, erschweren könnte, ein riskantes Angebot abzulehnen, auch wenn eine angemessene Entschädigung für Zeitaufwand und Unannehmlichkeiten die Einwilligung nicht ungültig machen muss.

100. Weder Großzügigkeit noch Entschädigung machen den Körper einer Person zu einer öffentlichen Ressource.

101. Die unabhängige Überprüfung hat ihre eigene, begrenzte Rolle.

102. Prüfer können ein besseres Studiendesign, eine sorgfältigere Rekrutierung, eine sicherere Dosis, eine strengere Überwachung oder einen Plan für die Behandlung und Nachsorge fordern.

103. Sie können durch die Genehmigung eines Formulars keine Gewissheit über ein unbekanntes Langzeitergebnis schaffen.

104. Ebenso können Abbruchregeln weitere Expositionen verhindern, sobald eine Gefahr auftritt, aber sie können den Schaden nicht ungeschehen machen, den die ersten Teilnehmer bereits erlitten haben – deren Erfahrungen möglicherweise erst die Gefahr aufgedeckt haben.

105. Was als akzeptables Restrisiko gilt, bleibt eine Ermessensentscheidung, selbst nach sorgfältiger Abwägung.

106. Diese Entscheidung wird durch Rechte, Beweislage, verfügbare Alternativen und die Menschen, die die Folgen zu tragen hätten, eingeschränkt.

107. Manche Vorschläge scheitern bereits, bevor diese Abwägung überhaupt beginnt.

108. Die Exposition einer Person ohne sinnvolle Einwilligung scheitert, weil dieser Person die Entscheidungsgewalt über einen Eingriff in ihren eigenen Körper verwehrt wurde.

109. Eine Studie, die schwerwiegende, vermeidbare Verletzungen von Grundrechten mit sich bringt, lässt sich auch nicht durch das Versprechen wertvoller Daten retten.

110. Andere Fälle erfordern schwierigere Abwägungen zwischen unvollkommenen Methoden, unbekannten Schäden und den tatsächlichen Kosten eines verzögerten Lernprozesses.

111. Diese Abwägungen sollten für die Teilnehmer und für die Öffentlichkeit, auf deren Nutzen verwiesen wird, sichtbar bleiben.

112. Ein im Nachhinein günstiges Ergebnis beweist nicht, dass die ursprüngliche Entscheidung fundiert war.

113. Hätte die kleine britische Studie mit einer schwerwiegenden Komplikation geendet, hätte dieses Ereignis die Evidenz verändert, doch die Qualität der vorherigen Entscheidung würde weiterhin davon abhängen, welche Risiken und Schutzmaßnahmen im Vorfeld vernünftigerweise erkennbar waren.

114. Umgekehrt kann eine sorgfältig geprüfte Studie eine Gefahr aufdecken, die keine Überprüfung hätte vorhersagen können.

115. Die ethischen Verpflichtungen bestehen dann weiterhin in der Betreuung, der Offenlegung und der Überarbeitung künftiger Protokolle.

116. Die Guatemala-Akten zeigen das gegenteilige Versagen im zeitlichen Ablauf: Vor der Exposition, die eine Ablehnung unmöglich machte, wurde nie um Einwilligung gebeten, obwohl die Forscher in ihrer früheren Planung das Verständnis und die Akzeptanz des Risikos als Bedingungen für die freiwillige Teilnahme behandelt hatten.

117. Die in Terre Haute niedergeschriebenen Bedingungen machten diese Grenze deutlich.

118. Ihr späteres Verhalten überschritt diese Grenze am Leib von Menschen, die kaum die Macht hatten, sich zu wehren.

119. Daten können verworfen werden, wenn sich eine Studie als nutzlos erweist.

120. Ein zugefügtes Leid bleibt bei der Person zurück, der nie die Chance gegeben wurde, Nein zu sagen.