6.1 – Ok, hibás és felelősség – Ursache, Schuld und Verantwortung

1. 2009. január 15-én az US Airways 1549-es járata felszállt a New York-i LaGuardia repülőtérről.

2. Körülbelül két perccel később átrepült egy madárrajon .

3. Nagy testű madarak repültek be mindkét hajtóműbe, és az Airbus szinte teljesen elvesztette tolóerejét .

4. A személyzetnek ekkor nagyon rövid idő alatt kellett lehozni a repülőgépet, anélkül, hogy kifutópálya lett volna alatta, és csupán a gyorsan változó pilótafülkéből érkező információkra támaszkodva .

5. A Hudson-folyót választották.

6. Mind a 150 utas, mind az ötfős személyzet túlélte a leszállást és az evakuálást, bár négy utas és egy légiutas-kísérő súlyosan megsérült.

7. A madarak magyarázatot adnak a tolóerő hirtelen elvesztésére .

8. Önmagukban azonban nem magyarázzák meg, miért maradt életben bárki is.

9. Ez az eredmény a pilótafülkében hozott döntésektől, a kabinban végzett munkától, a repülőgépen szállított felszereléstől, valamint a leszállás után elég közel lévő, gyorsan a helyszínre érkező mentőktől függött.

10. Minden egyes tényező a történet egy-egy különböző részéhez tartozik .

11. A vészhelyzet oka nem feltétlenül az a tényező, amely a legrosszabb lehetséges kimenetelt okozta.

12. Ugyanígy nem feltétlenül azok az emberek okozták a veszélyt, akiknek feladata volt a kár csökkentése.

13. A pilóták nem tudták máshová terelni a madárrajt.

14. Amint azonban a tolóerő megszűnt, döntéseik meghatározták a repülőgép további pályáját és a fedélzeten tartózkodók rendelkezésére álló időt, miközben másoknak még feladataik voltak.

15. A légiutas-kísérő személyzetnek más volt a feladata: ki kellett juttatnia az embereket a hideg vízre zuhant, megrongálódott repülőgépből az ütközés után is használható kijáratokon keresztül.

16. A közelben lévő mentők befolyásolhatták azt, mi történt azután, hogy az utasok elhagyták a repülőgép törzsét .

17. Egy balesetet ezért le lehet írni a lefolyásának több pontján, amelyek mindegyike saját okokkal és lehetséges beavatkozási lehetőségekkel rendelkezik, anélkül, hogy úgy tennénk, mintha egy magyarázat lefedné a teljes kimenetelt.

18. A Nemzeti Közlekedésbiztonsági Tanács a 1549-es járat balesetének valószínű okaként a nagy madarak mindkét hajtóműbe való beszívódását azonosította, ami inkább a vészhelyzet eredetére vonatkozó megállapítás, mint az azt követő minden egyes következményre .

19. Emellett több olyan tényezőt is azonosított, amelyek lehetővé tették a túlélést.

20. Ezek a megállapítások különböző kérdéseket vetnek fel, annak ellenére, hogy ugyanabban a jelentésben szerepelnek.

21. Az első azt kérdezi, miért kellett a repülőgépnek vízre szállnia.

22. A második azt kérdezi, miért nem vezetett a vízre kényszerülés tömeges halálesetekhez.

23. Ha a kettőt összekeverjük, akkor vagy úgy tűnik, mintha a madárütközés határozta volna meg minden következményt, vagy egyetlen személynek tulajdonítjuk azt az eredményt, amelyet sokan együttesen értek el.

24. A repülőgép véletlenül rendelkezett a hosszabb víz feletti repüléshez szükséges felszereléssel, beleértve az előre csúszó mentőcsónakokat is, bár ez a felszerelés ezen az útvonalon nem volt kötelező, és csak akkor játszhatott volna szerepet, ha a repülőgép elég sértetlenül érte volna el a vizet az evakuáláshoz .

25. Jelenléte a leszállás után bizonyult fontosnak.

26. Ez nem mond semmit arról, hogy bárki megakadályozhatta volna-e a madarak bejutását a hajtóművekbe.

27. Hasonlóképpen, szerencsés volt, hogy a mentők a közelben voltak, de beavatkozásukhoz még így is azonnali cselekvésre volt szükség, miután a repülőgép a folyóba került, és az utasoknak ki kellett jutniuk belőle .

28. A szerencse és a hozzáértő cselekvés egyazon eseményben is szerepet játszhat .

29. Az NTSB a sikeres kimenetel korlátait is feltárta.

30. A törzs megsérült, és a hátsó csúszdás mentőcsónakok nem voltak használhatók .

31. A hozzájáruló tényezők között a nyomozók megemlítették egy olyan típusjóváhagyást, amely nem állapította meg, hogy a pilóták képesek-e teljesíteni az előírt vízre szállási paramétereket motorhajtás nélkül .

32. Emellett hivatkoztak az ilyen manőverre vonatkozó iparági képzés és útmutatás hiányára is.

33. A vészhelyzet során a kapitány annyira sok egymással versengő követelménnyel szembesült, hogy nehézséget okozott a tervezett megközelítési sebesség fenntartása – ezt a korlátot a nyomozók a sérüléssel és a használhatatlan hátsó csúszdás mentőcsónakokkal hozták összefüggésbe .

34. Ezek a részletek nem vonják vissza azt az eredményt, hogy mindenki élve kijutott .

35. Rámutatnak arra, hogy a túlélés miért nem bizonyítja, hogy minden biztonsági intézkedés a tervezett módon működött.

36. Egy kis híján bekövetkezett katasztrófa vizsgálata éppen azért tárhat fel gyenge pontokat, mert az emberek megúszták.

37. A típusalkalmassági határérték arra vonatkozik, amit a repülés előtt teszteltek és elfogadtak .

38. A képzési hiányosság arra vonatkozik, amit a pilóták ésszerűen gyakorolhattak, mielőtt kivételes vészhelyzettel szembesültek, különösen akkor, ha az előírt manőver olyan teljesítményt feltételez, amelyet a sérült repülőgép már nem biztosít .

39. A kapitány munkaterhelése arra vonatkozik, amit egy személy a fennmaradó másodpercek alatt meg tudott tenni.

40. Mindhárom tényező befolyásolhatja a leszállást anélkül, hogy a madárral való ütközés alternatív magyarázatává válna.

41. Ahhoz, hogy bármelyiket oknak nevezzük, meg kell határoznunk a hatást: a tolóerő elvesztését, az ütközéskor keletkezett károsodást, az eltorlaszolt kijáratokat vagy az utasok túlélési esélyét.

42. Ez a pontosság a légi közlekedésen túl is fontos.

43. Egy kórház megkérdezheti, mi okozta a fertőzést, mi késleltette annak felismerését, és mi segítette a beteg gyógyulását, anélkül, hogy elvárná, hogy egyetlen válasz mindháromra kiterjedjen.

44. A 1549-es járat esetében ezek a különbségek szokatlanul jól láthatóak, mert a kiváltó esemény és a védelmi intézkedés olyan közel egymáshoz következett be, hogy ugyanazon néhány perc alatt mind a tolóerő elvesztése, mind a túlélhető leszállásért folytatott küzdelem lezajlott .

45. A felelősség egy újabb kérdést vet fel az ok-okozati térképben.

46. Azt kérdezi, mit kellett volna tennie egy személynek vagy intézménynek a rendelkezésére álló információk és hatáskörök alapján.

47. Egy kötelezettség nem követelheti ésszerűen a már a levegőben lévő madarak feletti ellenőrzést .

48. Követelheti viszont a figyelmeztetésekre való odafigyelést, egy működőképes eljárást, megfelelő képzést, vagy cselekvést, amint a vészhelyzet nyilvánvalóvá válik .

49. A releváns időkeret a szereptől függően változik.

50. Egy pilóta számára ez másodpercekben mérhető; egy tanúsítási szabványokat felülvizsgáló szabályozó hatóság számára viszont egy hosszú, bizonyítékok gyűjtésén és szabályalkotáson alapuló folyamatot jelenthet, amely jóval túlnyúlik egy repülés időtartamán.

51. Bármelyik szerep megítélése megköveteli annak ismeretét, hogy mit lehetett látni abban a pillanatban, milyen hatáskörrel rendelkezett a cselekvő, és mit lehetett volna reálisan elérni egy alternatív cselekvéssel .

52. Az NTSB a 1549-es járat eseményeit olyan bizonyítékok alapján rekonstruálta, amelyeket a személyzet a pilótafülkében nem tudott volna összegyűjteni .

53. Ezt a különbséget könnyű figyelmen kívül hagyni, mert a kész jelentés folyamatos beszámolónak tűnik .

54. Sorrendje visszatekintő.

55. A repülőgépen tartózkodók valós időben hiányos jelzésekkel szembesültek, és döntést kellett hozniuk, mielőtt a teljes eseménysorozat ismertté vált volna .

56. A méltányos értékelés azzal kezdődik, hogy helyreállítja ezt a szakadékot a későbbi magyarázat és a korábbi döntés között.

57. Ezután azt vizsgálja, hogy egy adott szereplőnek volt-e kötelezettsége, felismerhető figyelmeztetése és megvalósítható alternatívája, ahelyett, hogy a végeredményt úgy kezelné, mintha az bizonyítaná, hogy egy másik döntés nyilvánvaló volt.

58. Ezen elemek hiányában az ok-okozati hozzájárulás önmagában nem elegendő az erkölcsi vád alátámasztásához.

59. A kérdés bonyolultabbá válik, ha egy megelőzhető tényezőt olyan esemény után fedeznek fel, amelynek kezdeti kiváltó okát senki sem tudta ellenőrizni .

60. Ilyen esetben a képzésben vagy a képesítésben fennálló hiányosságok azonosítása irányt mutathat a változáshoz, miközben a személyes felelősség és a jogi felelősség kérdése megoldatlan marad .

61. Ez a megkülönböztetés védelmet nyújt két csábító leegyszerűsítés ellen.

62. Az egyik rövidítés a rossz kimenetelt a helytelen magatartás elegendő bizonyítékaként kezeli; a másik pedig úgy tekint egy összetett láncolatra, mintha egyetlen egyéni döntés sem számítana, még akkor sem, ha figyelmeztetés állt rendelkezésre és cselekvésre volt lehetőség .

63. Egyik sem állja ki az Air Florida 90-es járatának alapos vizsgálatát .

64. 1982. január 13-án az említett repülőgép havas időjárási körülmények között szállt fel a Washington National repülőtérről .

65. Hó vagy jég tapadt a repülőgépre, amely nekicsapódott a 14th Street Bridge-nek, és a jeges Potomac-folyóba zuhant .

66. Voltak túlélők, de a fedélzeten tartózkodók többsége meghalt.

67. Az időjárás a baleset hátterének része volt, de nem adta meg a baleset teljes magyarázatát.

68. Az NTSB a baleset valószínűsíthető okai között megnevezte, hogy a személyzet a földi műveletek és a felszállás során elmulasztotta a motor jégtelenítését .

69. Emellett hivatkozott arra a döntésre is, hogy a szárnyfelületeken lerakódások ellenére felszálltak, valamint arra, hogy a kapitány nem szakította meg a felszállást, miután szokatlan motorértékek keltették fel a figyelmet, összekapcsolva ezeket a konkrét döntéseket a repülőgép indulásával.

70. Ezek azonosítható cselekvések és elszalasztott lehetőségek, nem csupán egy veszélyes napra ráragasztott címke .

71. Ugyanakkor a jelentés azonosította azokat a körülményeket is, amelyek megnehezítették a döntéshozatalt és a repülőgépet kevésbé megbocsátóvá tették, így a beszámoló sem az időjárással zárul, sem pedig figyelmen kívül hagyja azt.

72. A hosszú földi késés miatt a repülőgép a jégmentesítés után is folyamatos csapadéknak volt kitéve.

73. A Boeing 737-esről ismert volt, hogy felhúzódik, ha az elülső éle szennyezett, és a személyzetnek korlátozott tapasztalata volt a sugárhajtású utasszállító repülőgépek téli üzemeltetésében – ez a két tény megváltoztatta a felszállással járó kockázatokat.

74. A lényeg nem az, hogy rangsoroljuk a két személyzet jellemét.

75. Hanem az, hogy megvizsgáljuk, képes-e egy ok-okozati magyarázat figyelembe venni mind a nehéz környezeti feltételeket, mind az azok keretein belül meghozott döntéseket.

76. Az, hogy a vihart oknak nevezzük, nem törli ki a műszeradatokat .

77. Az, hogy a személyzet intézkedését oknak nevezzük, nem teszi irrelevánssá a késedelmet, a repülőgép viselkedését vagy a tapasztalatot .

78. Minden tényező megváltoztatta azokat a feltételeket, amelyek mellett a következő döntés született .

79. Emellett ellen kell állnunk a visszatekintés biztosítékának is: annak a megállapításnak, hogy figyelmeztetés volt jelen, összefüggésben kell állnia azzal, hogy mit jelentett azok számára, akik akkor látták, az adott pillanat nyomása és korlátai között.

80. Az Air Florida-jelentés konkrét kiindulási pontot ad ehhez a kérdéshez azzal, hogy azonosítja azokat a rendellenes műszeradatokat, amelyekre a kapitány figyelmét felhívták, miközben a repülőgép még a kifutópályán volt.

81. Ez nem változtatja az NTSB-t bírósággá.

82. A bizottság baleseteket vizsgál annak érdekében, hogy megállapítsa a tényeket, meghatározza a valószínűsíthető okokat, és biztonsági fejlesztéseket javasoljon .

83. Nem oszt ki hibát, és nem dönt senki jogi felelősségéről.

84. Az a megállapítás, hogy egy cselekmény hozzájárult egy balesethez, fontos bizonyíték lehet a közvélemény számára, de egy jogi igény érvényesítéséhez külön fórumra, valamint a kötelezettségekre, a bizonyításra és a jogorvoslatokra vonatkozó saját szabályokra van szükség.

85. Ennek a fórumnak meg kell határoznia az alkalmazandó kötelezettséget, el kell döntenie, hogy azt megsértették-e, és meg kell állapítania a jogilag előírt összefüggést a kötelezettségszegés és a kár között .

86. A különböző igények eltérő elemekkel és bizonyítási terhekkel járhatnak.

87. Ezeket a kérdéseket önmagában egy biztonsági jelentés sem rendezi .

88. Az erkölcsi ítélet is többet követel, mint pusztán egy helyre mutatni a láncban .

89. Azt vizsgálja, hogy valaki megérthette-e a kockázatot, volt-e reális választási lehetősége, és elmulasztotta-e az adott körülmények között érvényes kötelességének teljesítését – ez egy olyan kérdés, amelyre nem lehet választ adni pusztán a jelentés utolsó oldalának elolvasásával .

90. Egy berendezés jellemzője hozzájárulhat egy sérüléshez anélkül, hogy bármelyik munkavállaló tudta volna, hogy az adott vészhelyzetben meghibásodik .

91. Ezzel szemben egy szervezet nem használhatja a „rendszer” szót arra, hogy elrejtse azt a figyelmeztetést, amelyre egy felelős személy reagálhatott volna .

92. Az elemzésnek mindkét irányban haladnia kell: az eredménytől vissza a rendelkezésre álló választási lehetőségekig, és azoktól előre az eredményig, miközben nyomon kell követni, hogy ki cselekedhetett az egyes pontokon.

93. A 1549-es járat további okot szolgáltat arra, hogy a kérdéseket elkülönítsük egymástól.

94. Az NTSB beszámolója a repülőszemélyzet döntéshozatalát, a légiutas-kísérők evakuálását, a rendelkezésre álló csúszdás mentőcsónakokat és a közeli mentőegységeket emelte ki a túlélési esélyek javításában, többféle segítséget is megemlítve a szerencsés közelség mellett.

95. Ezen hozzájárulások egyike sem tette eltűnni a madarakat.

96. Felelősségük a veszély megjelenése után különböző időpontokban kezdődött, illetve vált sürgőssé.

97. A légiutas-kísérő személyzet munkája olyan kijáratoktól és felszerelésektől függött, amelyeket nem ők terveztek.

98. A mentők munkája attól függött, hogy eljussanak-e a közelükben leszállt repülőgéphez – ez egy olyan körülmény, amelyet egyetlen mentési terv sem tudott egyszerűen garantálni, és amelyet a mentés utáni ünneplés sem szabad elfeledtetnie.

99. Így a kedvező eredmény sem azt bizonyítja, hogy minden előzetes biztonsági intézkedés megfelelő volt, sem azt, hogy egyetlen döntés mentette meg azt a 155 embert, akiknek a biztonsága egy egymástól független cselekvésekből álló láncolattól függött .

100. A sérült törzs és a használhatatlan hátsó csúszdás mentőcsónakok egy fontos aszimmetriára hívják fel a figyelmet .

101. A baleseti vizsgálat felteheti a kérdést, hogy ezek a gyengeségek hogyan csökkenthetők, még akkor is, ha azok, akik a helyszínen reagáltak, jól teljesítettek, és a gyengeségek senkinek sem kerültek életébe .

102. A teszt kidolgozójának, a képzési program szerzőjének és a repülőtéri vadállat-kezelési program üzemeltetőjének különböző lehetőségei vannak arra, hogy cselekedjenek, mielőtt egy másik járat veszélybe kerülne, még ha egyikük sem ígérhet teljes védelmet.

103. Nem feltétlenül kellett közvetlen okként szerepelniük ennek a járatnak a hajtómű-meghibásodásában ahhoz, hogy hasznos szerepet töltsenek be a megelőzésben.

104. Ennek a jövőbe tekintő felelősségnek azonban továbbra is vannak határai.

105. Egyetlen hatóság sem tud minden madarat eltávolítani minden repülési útvonalról, és egy ajánlás nem teheti rendelet útján rutinná egy rendkívül ritka manővert; minden intézkedésnek egy konkrét gyenge pontra kell választ adnia .

106. Az intézkedéseket ahhoz a kockázathoz kell kötni, amelyre vonatkoznak, valamint ahhoz a hatáskörhöz és információhoz, amellyel a végrehajtásukra felkért intézmény rendelkezik, különben a felelősség gyakorlati cél nélküli követeléssé válik.

107. Az NTSB a 1549-es járat esete kapcsán született ajánlásait a Szövetségi Légiközlekedési Hivatalnak (FAA), az Egyesült Államok Mezőgazdasági Minisztériumának és az Európai Repülésbiztonsági Ügynökségnek címzte .

108. Ezek a címzettek különböző területeket irányítottak: a légiközlekedési szabályokat és típusjóváhagyást, a vadállatok által jelentett veszélyekkel kapcsolatos munkát, valamint az európai légiközlekedési felügyeletet.

109. Az ajánlások nem állapították meg, hogy mindhárom szerv felelős lenne azért, hogy a madárraj keresztezte a repülőgép útját.

110. Azonban meghatározták azokat a pontokat, ahol a következő találkozás másképp alakulhatna .

111. Éppen ezért a felelősséget nem lehet a lánc első láncszemének felkutatására redukálni.

112. Az első láncszem az emberi ellenőrzésen kívül eshet, míg a későbbi láncszemek esetében még mindig lehetséges a felkészülés, a beavatkozás vagy a korrekció.

113. Hasonlóképpen, a jövőbeli javulás lehetősége nem bizonyítja, hogy egy korábbi szereplő megsértette volna a szabályok és az akkori ismeretek szerinti kötelességét, mivel egy újonnan felismert kockázat újonnan tervezett biztonsági intézkedést tehet szükségessé.

114. A kategóriák különböző időkeretekben válaszolnak a kérdésekre: mi történt a repülőgépen, mit tehetett volna ésszerűen valaki akkor, mit állapíthat meg a jog egy külön eljárás keretében, és mit lehet most megváltoztatni.

115. Ezen időkeretek elkülönítése pontosabbá teszi a kritikát.

116. Emellett megakadályozza, hogy a dicséret elnyomja a sérüléseket, a megrongálódott repülőgépet és a meghibásodott biztonsági intézkedéseket.

117. A Hudson-folyón az előre csúszó mentőcsónakok és a közeli hajók segítettek abban, hogy a kényszerleszállás evakuálássá váljon .

118. Utána azok számára, akik soha nem érintették azt a repülőgépet, a legfontosabb feladat az volt, hogy megkérdezzék: hogyan váltak használhatatlanná a hátsó kijáratok.

119. A következő kimenetel megváltoztatásának képessége olyan személy kezében is lehet, aki nem okozta az előzőt.

1. Am 15. Januar 2009 stieg der US-Airways-Flug 1549 vom New Yorker Flughafen LaGuardia auf.

2. Etwa zwei Minuten später durchflog er einen Vogelschwarm .

3. Große Vögel drangen in beide Triebwerke ein, und der Airbus verlor fast seinen gesamten Schub .

4. Die Besatzung musste nun ein Passagierflugzeug in sehr kurzer Zeit zur Landung bringen, ohne Landebahn unter sich und nur mit den Informationen, die aus dem sich rasch verändernden Cockpit verfügbar waren .

5. Sie entschieden sich für den Hudson River.

6. Alle 150 Passagiere und fünf Besatzungsmitglieder überlebten die Landung und die Evakuierung, obwohl vier Passagiere und eine Flugbegleiterin schwer verletzt wurden .

7. Die Vögel erklären den plötzlichen Schubverlust .

8. Sie allein erklären jedoch nicht, warum überhaupt jemand überlebte .

9. Dieses Ergebnis hing von Entscheidungen im Cockpit, der Arbeit in der Kabine, der an Bord befindlichen Ausrüstung und den Rettungskräften ab, die nah genug waren, um das Flugzeug nach der Landung schnell zu erreichen .

10. Jeder dieser Faktoren gehört zu einem anderen Teil der Geschichte.

11. Eine Ursache für den Notfall muss nicht zwangsläufig auch die Ursache für dessen schlimmstmöglichen Ausgang sein.

12. Ebenso wenig müssen die Personen, die für die Schadensbegrenzung verantwortlich sind, die Gefahr verursacht haben, der sie ausgesetzt sind .

13. Die Piloten konnten den Vogelschwarm nicht woanders hinleiten.

14. Sobald der Schub jedoch ausfiel, bestimmten ihre Entscheidungen den weiteren Flugweg des Flugzeugs und die Zeit, die den Insassen zur Verfügung stand, während andere Personen noch Aufgaben zu erfüllen hatten.

15. Das Kabinenpersonal hatte einen anderen Handlungsspielraum: die Menschen aus einem beschädigten Flugzeug über kaltem Wasser zu evakuieren, durch Ausgänge, die nach dem Aufprall noch benutzbar waren .

16. Rettungskräfte in der Nähe konnten beeinflussen, was geschah, nachdem die Passagiere den Rumpf verlassen hatten .

17. Ein Unfall lässt sich daher an mehreren Punkten seines Verlaufs beschreiben, jeder mit seinen eigenen Ursachen und möglichen Eingriffen, ohne so zu tun, als würde eine einzige Erklärung das gesamte Ergebnis abdecken.

18. Die Nationale Verkehrssicherheitsbehörde (NTSB) identifizierte das Eindringen großer Vögel in beide Triebwerke als wahrscheinliche Ursache für den Unfall des Fluges 1549 – eine Feststellung, die sich eher auf den Ursprung der Notsituation bezieht als auf jede einzelne Folge, die sich daraus ergab.

19. Sie identifizierte zudem mehrere Faktoren, die das Überleben ermöglichten.

20. Diese Erkenntnisse befassen sich mit unterschiedlichen Fragen, obwohl sie im selben Bericht erscheinen.

21. Die erste fragt, warum das Flugzeug notwassern musste.

22. Die zweite fragt, warum die Notwasserung nicht zu einem Massensterben führte .

23. Wenn wir beide Fragen zusammenfassen, lassen wir entweder den Vogelschlag als ausschlaggebend für jede Folge erscheinen oder schreiben einer einzelnen Person das Verdienst für ein Ergebnis zu, das viele Menschen gemeinsam bewirkt haben.

24. Das Flugzeug verfügte zufällig über Ausrüstung für einen längeren Flug über Wasser, darunter vorwärtsklappbare Rettungsflöße, obwohl diese Ausrüstung für diese Strecke nicht vorgeschrieben war und nur dann von Bedeutung sein konnte, wenn das Flugzeug das Wasser in einem Zustand erreichte, der eine Evakuierung ermöglichte .

25. Ihre Anwesenheit spielte nach der Landung eine Rolle.

26. Es sagt nichts darüber aus, ob jemand hätte verhindern können, dass die Vögel in die Triebwerke gelangten.

27. Ebenso war die Nähe der Rettungskräfte ein Glücksfall, doch ihr Einsatz erforderte dennoch schnelles Handeln, sobald sich das Flugzeug im Fluss befand und die Passagiere eine Möglichkeit brauchten, es zu verlassen .

28. Glück und kompetentes Handeln können im selben Ereignis zusammenkommen .

29. Die NTSB stellte auch Grenzen für diesen erfolgreichen Ausgang fest.

30. Der Rumpf war beschädigt, und die hinteren Notrutschen konnten nicht verwendet werden .

31. Als einen der mitwirkenden Faktoren nannten die Ermittler eine Zulassungsgenehmigung, bei der nicht festgestellt worden war, ob die Piloten die vorgeschriebenen Notwasserungsparameter ohne Triebwerksschub einhalten konnten .

32. Sie verwiesen zudem auf einen Mangel an branchenspezifischen Schulungen und Anleitungen für ein solches Manöver.

33. Während des Notfalls sah sich der Kapitän mit so vielen konkurrierenden Anforderungen konfrontiert, dass es schwierig wurde, seine beabsichtigte Anfluggeschwindigkeit beizubehalten – eine Einschränkung, die die Ermittler mit dem Schaden und den unbrauchbaren hinteren Rettungsrutschen in Verbindung brachten.

34. Diese Details schmälern nicht die Leistung, alle Insassen lebend in Sicherheit gebracht zu haben.

35. Sie zeigen, warum das Überleben kein Beweis dafür war, dass jede Sicherheitsvorkehrung wie vorgesehen funktionierte .

36. Die Untersuchung einer Beinahe-Katastrophe kann Schwachstellen aufdecken, gerade weil die Menschen ihr entkommen sind.

37. Eine Zulassungsgrenze betrifft das, was vor dem Flug getestet und abgenommen wurde .

38. Eine Ausbildungslücke betrifft das, was Piloten vernünftigerweise üben konnten, bevor sie mit einem außergewöhnlichen Notfall konfrontiert wurden, insbesondere wenn das vorgeschriebene Manöver eine Leistung voraussetzt, die das beschädigte Flugzeug möglicherweise nicht mehr erbringen kann .

39. Die Arbeitsbelastung des Kapitäns betrifft das, was eine Person in den verbleibenden Sekunden leisten konnte.

40. Alle drei Faktoren können die Landung beeinflussen, ohne zu alternativen Erklärungen für den Vogelschlag zu werden.

41. Um einen dieser Faktoren als Ursache zu bezeichnen, müssen wir die Auswirkung spezifizieren: den Schubverlust, den Schaden beim Aufprall, die blockierten Ausgänge oder die Überlebenschancen der Passagiere.

42. Diese Präzision ist nicht nur in der Luftfahrt von Bedeutung.

43. Ein Krankenhaus mag fragen, was eine Infektion verursacht hat, was ihre Erkennung verzögert hat und was zur Genesung eines Patienten beigetragen hat, ohne zu erwarten, dass eine einzige Antwort alle drei Aspekte abdeckt.

44. Flug 1549 macht diese Unterscheidungen besonders deutlich, da sich das auslösende Ereignis und die Schutzmaßnahme so dicht aufeinander folgten, dass innerhalb derselben wenigen Minuten sowohl ein Schubverlust als auch der Kampf um eine überlebensfähige Landung stattfanden.

45. Die Verantwortung fügt der Kausalkette eine weitere Frage hinzu.

46. Sie fragt, was eine Person oder Institution mit den ihr zur Verfügung stehenden Informationen und Befugnissen hätte tun sollen.

47. Eine Verpflichtung kann vernünftigerweise keine Kontrolle über Vögel verlangen, die sich bereits in der Luft befinden.

48. Sie kann jedoch die Beachtung von Warnungen, ein funktionsfähiges Verfahren, eine angemessene Ausbildung oder Maßnahmen verlangen, sobald sich ein Notfall abzeichnet.

49. Der relevante Zeitrahmen ändert sich je nach Rolle.

50. Für einen Piloten mag er im Sekundenbereich liegen; für eine Aufsichtsbehörde, die Zertifizierungsstandards überarbeitet, kann er einen langen Prozess der Beweisaufnahme und Regelsetzung umfassen, der weit über einen einzelnen Flug hinausgeht.

51. Die Beurteilung beider Rollen erfordert das Wissen darüber, was zu diesem Zeitpunkt zu sehen war, welche Befugnisse der Akteur hatte und was eine alternative Maßnahme realistisch hätte bewirken können .

52. Die NTSB rekonstruierte Flug 1549 mit Zugang zu Beweismitteln, die die Besatzung im Cockpit nicht hätte zusammentragen können .

53. Dieser Unterschied ist leicht zu übersehen, da sich ein fertiger Bericht wie ein zusammenhängender Bericht liest .

54. Seine Reihenfolge ist rückblickend.

55. Die Menschen im Flugzeug sahen sich in Echtzeit mit unvollständigen Signalen konfrontiert und mussten eine Entscheidung treffen, bevor die gesamte Abfolge bekannt war .

56. Eine faire Bewertung beginnt damit, diese Lücke zwischen der späteren Erklärung und der früheren Entscheidung wiederherzustellen.

57. Anschließend wird geprüft, ob ein bestimmter Akteur eine Pflicht hatte, eine erkennbare Warnung erhielt und eine realisierbare Alternative zur Verfügung stand, anstatt das letztendliche Ergebnis als Beweis dafür zu betrachten, dass eine andere Entscheidung offensichtlich gewesen wäre.

58. Ohne diese Elemente kann ein kausaler Beitrag allein keine moralische Anklage begründen .

59. Die Frage wird schwieriger, wenn ein vermeidbarer Umstand nach einem Ereignis festgestellt wird, dessen ursprünglicher Auslöser von niemandem kontrolliert werden konnte .

60. Hier kann das Aufzeigen einer Lücke in der Ausbildung oder Zertifizierung als Leitfaden für Veränderungen dienen, während persönliche Schuld und rechtliche Haftung ungeklärt bleiben .

61. Diese Unterscheidung ist ein Schutz vor zwei verlockenden Abkürzungen.

62. Die eine Abkürzung betrachtet ein schlechtes Ergebnis als ausreichenden Beweis für Fehlverhalten; die andere behandelt eine komplexe Kette so, als könne keine einzelne Entscheidung von Bedeutung sein, selbst wenn eine Warnung vorlag und eine Maßnahme noch möglich war .

63. Keine von beiden hält einer genauen Betrachtung des Air-Florida-Flugs 90 stand .

64. Am 13. Januar 1982 startete dieses Flugzeug bei Schneefall vom Washington National Airport.

65. Schnee oder Eis hafteten am Flugzeug, das gegen die 14th Street Bridge prallte und in den eisigen Potomac River stürzte .

66. Es gab Überlebende, doch die meisten Menschen an Bord kamen ums Leben.

67. Das Wetter war Teil des Gesamtkontexts, stellte jedoch keine vollständige Erklärung für den Absturz dar.

68. Die NTSB identifizierte das Versäumnis der Besatzung, während der Bodenabfertigung und beim Start die Triebwerksenteisung zu nutzen, als eine der wahrscheinlichen Unfallursachen .

69. Sie führte außerdem die Entscheidung an, trotz Verunreinigungen auf den Tragflächenoberflächen zu starten, sowie das Versäumnis des Kapitäns, den Start abzubrechen, nachdem ungewöhnliche Triebwerksanzeigen Aufmerksamkeit erregt hatten, und stellte einen Zusammenhang zwischen bestimmten Entscheidungen und dem Start des Flugzeugs her.

70. Das sind identifizierbare Handlungen und verpasste Gelegenheiten, nicht nur eine Bezeichnung für einen gefährlichen Tag .

71. Gleichzeitig identifizierte der Bericht Umstände, die die Entscheidungen erschwerten und das Flugzeug weniger fehlerverzeihend machten, sodass seine Darstellung weder beim Wetter endet noch das Wetter außer Acht lässt.

72. Eine lange Verspätung am Boden setzte das Flugzeug nach der Enteisung anhaltendem Niederschlag aus.

73. Die Boeing 737 wies bekannte Neigungsanstiegseigenschaften auf, wenn ihre Vorderkante verschmutzt war, und die Besatzung verfügte nur über begrenzte Erfahrung im Winterbetrieb von Düsenverkehrsflugzeugen – zwei Tatsachen, die die mit dem Start verbundenen Risiken veränderten .

74. Es geht nicht darum, den Charakter zweier Besatzungen zu bewerten.

75. Es geht darum, zu prüfen, ob eine kausale Darstellung sowohl ein schwieriges Umfeld als auch die darin getroffenen Entscheidungen berücksichtigen kann.

76. Den Sturm als Ursache zu bezeichnen, löscht die Instrumentenanzeigen nicht aus .

77. Eine Maßnahme der Besatzung als Ursache zu bezeichnen, macht Verzögerungen, das Verhalten des Flugzeugs oder die Erfahrung nicht irrelevant.

78. Jeder Faktor veränderte die Bedingungen, unter denen die nächste Entscheidung getroffen wurde.

79. Wir müssen uns auch vor der Selbstsicherheit der nachträglichen Einsicht hüten: Die Feststellung, dass eine Warnung vorlag, muss mit dem in Verbindung gebracht werden, was sie für die Menschen bedeutete, die sie damals unter dem Druck und den Einschränkungen dieses Augenblicks wahrnahmen.

80. Der Air-Florida-Bericht bietet einen konkreten Ansatzpunkt für diese Frage, indem er anomale Anzeigen identifiziert, auf die der Kapitän aufmerksam gemacht wurde, während sich das Flugzeug noch auf der Startbahn befand.

81. Er macht die NTSB nicht zu einem Gericht.

82. Die Behörde untersucht Unfälle, um Sachverhalte festzustellen, wahrscheinliche Ursachen zu ermitteln und Sicherheitsverbesserungen zu empfehlen.

83. Sie weist keine Schuld zu und entscheidet nicht über die rechtliche Haftung einer Person.

84. Die Feststellung, dass eine Handlung zu einem Unfall beigetragen hat, kann ein wichtiger Anhaltspunkt für das Verständnis der Öffentlichkeit sein, doch ein Rechtsanspruch erfordert ein separates Forum und eigene Regeln hinsichtlich Pflichten, Beweislast und Rechtsbehelfen .

85. Dieses Forum müsste eine anwendbare Pflicht identifizieren, entscheiden, ob diese verletzt wurde, und den rechtlich erforderlichen Zusammenhang zwischen der Pflichtverletzung und dem Schaden nachweisen .

86. Verschiedene Ansprüche können unterschiedliche Tatbestandsmerkmale und Beweislasten haben.

87. Ein Sicherheitsbericht allein klärt diese Fragen in keiner Weise .

88. Eine moralische Beurteilung ist zudem anspruchsvoller als der bloße Hinweis auf eine Stelle in der Kette.

89. Sie fragt danach, ob jemand das Risiko hätte erkennen können, eine realistische Wahlmöglichkeit hatte und eine unter den gegebenen Umständen geltende Pflicht nicht erfüllt hat – eine Frage, die sich nicht allein durch das Lesen der letzten Seite eines Berichts beantworten lässt .

90. Eine Ausstattungsmerkmal kann zu einer Verletzung beitragen, ohne dass ein bestimmter Mitarbeiter gewusst hätte, dass es in diesem Notfall versagen würde.

91. Umgekehrt darf eine Organisation den Begriff „System“ nicht dazu nutzen, eine Warnung zu verschleiern, auf die eine verantwortliche Person hätte reagieren können.

92. Die Analyse muss in beide Richtungen verlaufen, vom Ergebnis zurück zu den verfügbaren Handlungsoptionen und von diesen Optionen vorwärts zum Ergebnis, wobei stets im Blick behalten werden muss, wer an jedem Punkt hätte handeln können.

93. Flug 1549 liefert einen weiteren Grund, die Fragen voneinander zu trennen.

94. Der Bericht der NTSB führte die verbesserten Überlebenschancen auf die Entscheidungsfindung der Flugbesatzung, die Evakuierung durch das Kabinenpersonal, die verfügbaren Rutschen und die in der Nähe befindlichen Rettungskräfte zurück und stellte damit verschiedene Arten von Hilfe neben den glücklichen Umstand ihrer Nähe .

95. Keiner dieser Beiträge hat die Vögel verschwinden lassen .

96. Ihre Verantwortung begann oder wurde zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach dem Auftreten der Gefahr dringend.

97. Die Arbeit des Kabinenpersonals hing von Ausgängen und Ausrüstung ab, die es nicht selbst entworfen hatte .

98. Die Arbeit der Rettungskräfte hing davon ab, ein Flugzeug zu erreichen, das in ihrer Nähe gelandet war – ein Umstand, den kein Rettungsplan einfach garantieren konnte und den keine spätere Würdigung der Rettung ausblenden sollte.

99. Somit ist das günstige Ergebnis weder ein Beweis dafür, dass jede vorherige Sicherheitsmaßnahme angemessen war, noch ein Beweis dafür, dass eine einzige Entscheidung allein 155 Menschen gerettet hat, deren Sicherheit von einer Kette unterschiedlicher Handlungen abhing.

100. Der beschädigte Rumpf und die unbrauchbaren hinteren Rutschenflöße offenbaren eine wichtige Asymmetrie .

101. Eine Unfalluntersuchung kann die Frage stellen, wie diese Schwachstellen verringert werden könnten, selbst wenn die Menschen, die in diesem Moment reagierten, ihre Aufgabe gut gemeistert haben und die Schwachstellen niemanden das Leben gekostet haben .

102. Der Entwickler eines Tests, der Verfasser eines Schulungsprogramms und der Betreiber eines Flughafen-Wildtierprogramms haben unterschiedliche Handlungsmöglichkeiten, bevor ein anderer Flug in Gefahr gerät, auch wenn keiner von ihnen vollständigen Schutz versprechen kann.

103. Sie müssen nicht die unmittelbare Ursache für den Triebwerksausfall dieses Fluges gewesen sein, um einen nützlichen Beitrag zur Prävention zu leisten.

104. Diese zukunftsorientierte Verantwortung braucht dennoch Grenzen.

105. Keine Behörde kann jeden Vogel aus jeder Flugbahn entfernen, und eine Empfehlung kann ein außerordentlich seltenes Manöver nicht per Dekret zur Routine machen; jede Maßnahme muss auf eine bestimmte Schwachstelle abzielen.

106. Maßnahmen müssen an das Risiko, das sie angehen, sowie an die Befugnisse und Informationen der Institution geknüpft sein, die mit ihrer Umsetzung beauftragt ist, sonst wird Verantwortung zu einer Forderung ohne praktisches Ziel.

107. Die NTSB richtete die aus dem Flug 1549 resultierenden Empfehlungen an die Federal Aviation Administration, das US-Landwirtschaftsministerium und die Europäische Agentur für Flugsicherheit.

108. Diese Adressaten kontrollierten unterschiedliche Hebel: Luftfahrtvorschriften und -zertifizierung, Maßnahmen gegen Gefahren durch Wildtiere sowie die europäische Luftfahrtaufsicht.

109. Die Empfehlungen besagten nicht, dass alle drei dafür verantwortlich waren, dass der Vogelschwarm die Flugbahn des Flugzeugs kreuzte.

110. Sie identifizierten Bereiche, in denen sich eine nächste Begegnung anders entwickeln könnte .

111. Aus diesem Grund lässt sich Verantwortung nicht auf die Suche nach dem ersten Glied einer Kette reduzieren .

112. Das erste Glied mag außerhalb menschlicher Kontrolle liegen, während spätere Glieder noch Raum für Vorbereitung, Eingreifen oder Korrektur bieten.

113. Ebenso beweist eine Chance auf zukünftige Verbesserungen nicht, dass ein früherer Akteur eine Pflicht gemäß den damaligen Vorschriften und Erkenntnissen verletzt hat, da ein neu erkanntes Risiko möglicherweise eine neu konzipierte Sicherheitsmaßnahme erfordert.

114. Die Kategorien beantworten Fragen mit unterschiedlichen Zeitrahmen: Was geschah im Flugzeug, was hätte jemand damals vernünftigerweise tun können, was könnte das Gesetz in einem separaten Verfahren festlegen und was kann jetzt geändert werden?

115. Diese Zeitrahmen getrennt zu betrachten, macht Kritik präziser.

116. Außerdem verhindert es, dass Lob die Verletzungen, das beschädigte Flugzeug und die Sicherheitsvorkehrungen, die versagt haben, in den Hintergrund drängt.

117. Beim Hudson-Vorfall trugen nach vorne verschiebbare Rettungsflöße und Boote in der Nähe dazu bei, eine Notlandung in eine Evakuierung zu verwandeln .

118. Danach bestand die wichtigste Aufgabe für einige Menschen, die dieses Flugzeug nie betreten hatten, darin, zu hinterfragen, wie seine hinteren Ausgänge unbrauchbar geworden waren.

119. Die Fähigkeit, das nächste Ergebnis zu beeinflussen, kann jemandem zustehen, der das letzte nicht verursacht hat.