6.3 – Felelősség teljes ellenőrzés nélkül – Verantwortung ohne vollständige Kontrolle

1. 2017. február 12-én a kaliforniai Oroville-víztározó illetékesei két megrongálódott vízelvezető útvonal előtt álltak.

2. Az egyik már megsérült.

3. A betonból készült fő túlfolyócsatorna egy nagy szakasza öt nappal korábban megsérült, így a víz a csatorna alatt és mellett a talajba áramlott.

4. A másik útvonal azon a hétvégén előtt még soha nem vezetett el túlfolyó vizet.

5. A vésztúlfolyó beton gátján átfolyó víz egy béleletlen domboldalon folyt lefelé, ahol az előrehaladó erózió miatt fennállt annak a veszélye, hogy a gát egy része is megadja magát .

6. A víztározó vízszintje még mindig magas volt.

7. A sérült fő túlfolyócsatornán keresztül történő vízleeresztés csökkentése megkímélhette volna azt a csatornát, de így több víz maradt volna a vésztúlfolyón; a vízleeresztés növelése viszont csökkenthette volna a tó vízszintjét, miközben a lejjebb fekvő területeken a károkat növelte volna.

8. A mérnökök működtethették a zsilipkapukat és ellenőrizhették a szabadon fekvő talajt, de nem tudták megállítani az esőt, és nem tudták úgy irányítani a föld alatt lévő sziklákat, ahogyan azt a vészhelyzeti terv feltételezte .

9. Azon a délutánon a Butte megyei seriff elrendelte a víztározó alatt élők evakuálását .

10. Parancsa a zsilipkapuk beállításaitól független változóval foglalkozott: hány ember maradna az árvíz útjában, ha a rettegett vízleeresztés bekövetkezne, mielőtt a domboldalt stabilizálni tudnák .

11. Senki sem kellett, hogy tudja, hogy a duzzasztógát meg fog-e bukni, hogy felismerje a túl hosszú várakozás következményeit.

12. Senki sem állíthatta azt sem, hogy biztosan meg fog bukni.

13. A döntés ezért egy komoly lehetőségre vonatkozott, nem pedig egy ismert jövőre.

14. A választás éppen azért volt sürgős, mert egy hirtelen áttörés után kiadott figyelmeztetés alig lett volna értéke azoknak a lakosoknak, akiknek még meg kellett volna kapniuk, össze kellett volna gyűjteniük családtagjaikat, és el kellett volna jutniuk egy biztonságos útra.

15. A szerkezet végül kitartott.

16. Ez az eredmény miatt a döntést utólag könnyebb kritizálni, mint meghozni .

17. Ezenkívül szétválasztja azt a két kérdést, amelyet gyakran egybeolvasztanak: hogy a hatóságok képesek voltak-e kézben tartani a fizikai veszélyt, és hogy kötelességük volt-e felhasználni a rendelkezésükre álló, szűkebb körű hatásköröket, amíg a kimenetel bizonytalan volt.

18. A főgát nem tört meg, és a vészgát rettegett összeomlása sem következett be.

19. A kockázat a túlfolyó alatti erózióból fakadt, ahol a mozgó víz visszafelé rágódhatott a víztározó szélét tartó szerkezet felé .

20. Ez a megkülönböztetés fontos.

21. Egy letépett domboldalról készült fénykép azt sugallhatja, hogy az egész gát meghibásodott, míg a sértetlen gátról készült nyugodtabb felvétel elrejtheti a különálló kivezetőnyílásnál fennálló súlyos veszélyt .

22. Egyik kép sem tudná önmagában megmondani a seriffnek, mennyi idő maradt.

23. Öt nappal az evakuálás előtt az üzemeltetők egy nagy lyukat fedeztek fel a fő túlfolyó betoncsatornájában, amely a víztározóból történő szabályozott árvízleeresztés szokásos útvonala volt .

24. Leállították a leeresztést, hogy kivizsgálják a kárt, miközben a viharok és a lefolyó víz továbbra is táplálta a víztározót, és egyre rövidebbé tette a rendelkezésre álló időt a leeresztési útvonal kiválasztására.

25. A probléma már nem csupán az volt, hogyan engedjék át a vízmennyiséget; hanem az, hogyan tegyék ezt anélkül, hogy bármelyik kivezetőre is jobban bíznának, mint amennyit a bizonyítékok indokoltak .

26. Az üzemeltetők ezután tesztelték a sérült csatornát, és korlátozott mértékben újraindították a vízleeresztést, inkább elfogadva a további eróziót, mintsem hagyják a tó vízszintjét emelkedni anélkül, hogy megpróbálnák használni a fő kivezetőt.

27. Mivel a beáramló víz mennyisége meghaladta a kiáramlót, a tó vízszintje február 11-én elérte a vészkivezető tetejét.

28. A projekt üzemeltetése során először áramlott át víz azon a duzzasztógáton.

29. A domboldal eróziójára számítottak, de az erózió üteme és helye február 12-én fokozta az aggodalmat, hogy a bevágás visszafelé terjedhet a beton duzzasztógát felé, és alááshatja annak támaszát.

30. A látható talajveszteség figyelmeztetés volt, nem pedig a még stabil talaj teljes térképe .

31. Az alapzat pontos szilárdságát nem lehetett leolvasni a víztározó mérőműszeréről.

32. Senki sem várhatott egyszerűen a tökéletes mérésekre, mert a víz folyamatosan mozgott a mérések összegyűjtése közben, és a lakosság figyelmeztetésére szolgáló lehetőség elszaladhatott, mielőtt a helyzet biztonságosabbá vált volna.

33. A döntési mozgástér szűkült, ahogy a domboldal változott.

34. A várakozásnak megvolt a maga ára, mivel a veszélyeztetett közösségeket nem lehetett azonnal kiüríteni, ha a mérnökök később megállapították volna, hogy az erózió tovább gyorsult .

35. Az állami vízügyi hatóságok működtették a víztározót és figyelték a túlfolyókat; a gátbiztonsági hatóságok és a katasztrófavédelmi tisztviselők értékelésekkel járultak hozzá; a helyi seriffnek volt jogosultsága evakuálást elrendelni .

36. Ezeket a szerepeket az a közös igény kötötte össze, hogy az információknak gyorsan el kellett jutniuk a megfelelő döntéshozóhoz, de eltérő hatásköreik miatt egyetlen utasítás sem tudta egyszerre csökkenteni a tó vízszintjét és kiüríteni a veszélyeztetett lakónegyedeket.

37. A seriff nem választhatta meg a fő túlfolyócsatorna vízleeresztési sebességét, a gátmérnök pedig nem helyettesíthette a lakosság evakuálására vonatkozó parancsot a zsilipállás módosításával .

38. Minden döntés a kockázat egy-egy másik részét befolyásolta.

39. A megnövelt vízkibocsátás megváltoztathatta a vízszintet, bár hatása részben a kezelők által nem irányítható beáramlástól függött, valamint attól, hogy a sérült csatorna képes-e elvezetni a többletvízmennyiséget anélkül, hogy újabb akut veszélyt okozna .

40. Az evakuálás elmozdíthatta a lakosokat a lehetséges árvíz útjából, bár nem erősíthette meg a duzzasztógátat, és nem garantálhatta, hogy mindenki megkapja a figyelmeztetést, és rendelkezzen a gyors távozáshoz szükséges eszközökkel.

41. A felelősséget ezért egy adott beavatkozási eszközhöz és egy adott pillanathoz kell kötni .

42. Ez nem jelentheti az eredményt meghatározó minden körülmény ellenőrzését .

43. Ez különösen nyilvánvaló egy víztározó esetében, ahol ugyanaz a víz egyszerre jelent tárolandó erőforrást és olyan erőt, amelyet néha tökéletlen szerkezeteken keresztül kell átengedni .

44. A vihar az üzemeltető ellenőrzésén kívül esett.

45. Az előrejelzések segíthették a következő lépés meghozatalát azzal, hogy becsülték, mennyi víz érkezhet és mikor, de nem tehették biztosra a várható beáramlást, és nem fedhették fel a láthatatlan alapok szilárdságát.

46. Az üzemeltető bizonyos vízleeresztési döntéseket irányított, és kötelessége volt a lehető legteljesebb mértékben tájékozódni azokról a szerkezetekről, amelyeket ezek a leeresztések próbára tettek.

47. Még ezt az irányítást is korlátozta a már látható kár.

48. Ha több vizet engedtek volna le a főcsatornán, az csökkenthette volna a nyomást a vészkivezetőn, ugyanakkor súlyosbíthatta volna az eróziót a megrepedt beton mentén, és törmeléket rakódhatott volna le az elterelő medencében.

49. Ha kevesebbet engedtek volna le, az egy ponton védhette volna a berendezéseket, máshol viszont növelhette volna a veszélyt, mert a tóban visszatartott víz hosszabb ideig terhelte volna a vészkivezetőt, amelyet akkor használtak volna először.

50. Nem volt olyan zsilipbeállítás, amely mindkét veszélyt kiküszöbölte volna .

51. A döntéshozatalhoz bizonytalan meghibásodási forgatókönyvek összehasonlítására volt szükség, nem pedig egy biztonságos csatorna kiválasztására egy menüből.

52. A hatóságok megfigyelései azért voltak fontosak, mert a különböző jelek különböző kérdésekre adtak választ.

53. A tó vízszintje mutatta, milyen közel állt a víz a vészkivezető tetejéhez; a domboldal vizsgálata eróziót tárt fel; a vízkibocsátás mérései pedig azt mutatták, hogy az üzemeltető mennyit engedett át a sérült csatornán.

54. Ezen megfigyelések egyike sem árulta el önmagában a duzzasztógát meghibásodásának valószínűségét .

55. Akkor váltak hasznossá, amikor valaki összekapcsolta őket egy olyan döntéssel, amelynek még volt ideje megváltoztatni a kitettséget, és amikor a megfigyeléseket megosztó hatóságok egyértelművé tették, hogy melyik bizonytalanság maradt megoldatlan .

56. Ezért nem jelenti az evakuálás azt, hogy előre jelezzük a katasztrófa bekövetkeztét .

57. Ez egy lehetséges esemény előtt meghozott védelmi intézkedés, amikor egy későbbi figyelmeztetés már túl késő lehet ahhoz, hogy célját szolgálja .

58. Költségei valósak voltak: a háztartásoknak rövid határidőn belül el kellett hagyniuk otthonaikat, az utak megteltek a távozó forgalommal, és a mindennapi teendők és a munka megszakadt még azoknál a lakosoknál is, akiknek otthonát talán soha nem árasztotta volna el a víz .

59. Ezek a költségek a döntés részét képezik, de ugyanígy az is, hogy egy gyors, ellenőrizhetetlen vízkibocsátás milyen sokkal nagyobb veszteséget okozhatott volna azoknak, akik ott maradtak.

60. A seriffnek az aznap délutáni bizonyítékok alapján kellett cselekednie, nem pedig a következő reggelre beérkező megnyugtató információk alapján .

61. Abban a pillanatban a túlfolyó sorsa még mindig attól függött, hogy a víz átfolyik-e rajta, így a parancs időt nyert az embereknek, miközben a mérnökök megpróbálták megváltoztatni a duzzasztógátat fenyegető körülményeket .

62. A későbbi vizsgálat sokkal teljesebb magyarázatot adott arra, hogy miért vált a válság ennyire kezelhetetlenné.

63. Egy 2018 januárjában közzétett jelentésben egy független szakértői csoport a fő túlfolyócsatorna kezdeti szakadását a betonlemez alatti repedéseken és illesztéseken behatoló vízre vezette vissza .

64. A nyomás a lemez egy részét felemelte, így a gyenge alatta lévő kőzetet heves eróziónak tette ki.

65. A csapat emellett olyan, hosszú évekre visszanyúló hiányosságokat is azonosított a tervezés, az építés, a karbantartás, az ellenőrzés és a szabályozás terén, amelyek miatt a vészhelyzeti reagálás olyan szerkezetektől függött, amelyek határait alig ismerték .

66. Az esetet hosszú távú rendszerszintű kudarcnak nevezte .

67. Ez a kifejezés az esemény után rekonstruált történetet írja le, nem pedig olyan diagnózist, amellyel a víztározónál február 12-én mindenki rendelkezett.

68. A látható lyuk azt mutatta, hogy egy csatorna meghibásodott; nem tárta fel az eredeti tervezés minden hibáját, sem az elhasználódás észlelésére elszalasztott minden lehetőséget .

69. Utólag könnyű azonosítani egy megelőzhető sebezhetőséget anélkül, hogy úgy tennénk, mintha annak teljes mechanizmusa a vészhelyzet alatt nyilvánvaló lett volna, különösen akkor, ha annak alkotóelemei a beton alatt és évtizedek alatt felhalmozódott ellenőrzési jegyzőkönyvekben rejtőztek .

70. Felvetheti azt a kérdést is, hogy a korábbi intézményeknek a vészhelyzet bekövetkezte előtt jobban láthatóvá kellett volna-e tenniük azt a mechanizmust.

71. Ezek különböző megítélések.

72. A februári árvízzel szembesülő üzemeltetőnek hiányos szerkezeti ismeretekkel kellett kezelnie a vizet és figyelmeztetnie a közvetlen veszélyre .

73. A tulajdonosnak és a felügyeleti szerveknek sokkal hosszabb időtartam alatt lehetőségük volt a nyilvántartások áttekintésére, az ismétlődő jelek kivizsgálására, valamint a túlfolyócsatornák működésére vonatkozó feltételezések tesztelésére.

74. A felkészülés elmulasztása szűkítheti a későbbi üzemeltető rendelkezésére álló választási lehetőségeket .

75. Éppen ezért a válság idején korlátozott ellenőrzési lehetőségek nem adnak választ arra a kérdésre, hogy a válság mennyire volt megelőzhető még annak kitörése előtt .

76. A későbbi üzemeltető nem tudja egy délután alatt orvosolni az évtizedek óta fennálló rejtett gyengeségeket, de e gyengeségek léte nem menti fel őt attól a kötelességtől, hogy most megalapozott döntést hozzon.

77. Az idő megváltoztatja, mit lehet felelősségteljes cselekvéssel elérni .

78. Egy vihar előtt évekkel ez azt jelentheti, hogy meg kell vizsgálni egy ritkán használt túlfolyócsatornát, meg kell kérdőjelezni annak alapjait, és finanszírozni kell a javításokat, mielőtt a víz eléri azt .

79. Egy emelkedő árvíz idején ez azt jelentheti, hogy módosítani kell a vízleeresztést, és meg kell osztani az új megfigyeléseket, amint azok megváltoztatják a kockázatot .

80. Ha az erózió egy kritikus építményhez közeledik, ez azt jelentheti, hogy el kell rendelni az emberek evakuálását, még akkor is, ha a mérnökök továbbra is megpróbálják megmenteni az építményt.

81. A három időskálát nem szabad úgy értékelni, mintha ugyanazokat a lehetőségeket kínálnák.

82. A bizonytalanságot sem szabad általános kifogásként használni.

83. A hatóságoknak nem kellett tudniuk egy esetleges áttörés pontos percét ahhoz, hogy felismerjék: az emberek evakuálása időbe telik, és a figyelmeztetés értéke csökkenne, ha a kétségtelen szerkezeti meghibásodásra várnának.

84. A gyakorlati kérdés az volt, hogy a rendelkezésre álló jelek elég súlyossá tették-e a lehetséges kárt, és a figyelmeztetés elég időszerű volt-e ahhoz, hogy indokolja a zavart.

85. A válasz változhatott a domboldal változásával.

86. Egy délután még ésszerű parancs helyesen tanácsadó jellegűvé válhatott, miután a vízszint csökkent és a vizsgálatok szűkítették a veszélyt, feltéve, hogy az új értékelés foglalkozott azzal a meghibásodási útvonalával, amely az evakuálást kiváltotta.

87. Ez a felülvizsgálati lehetőség a felelősségteljes cselekvés része, nem pedig annak a bizonyítéka, hogy az eredeti figyelmeztetés téves volt .

88. Az evakuálási parancs kiadása után az állam jelentősen növelte a vízleeresztést a sérült fő túlfolyócsatornán keresztül .

89. Az ezen az útvonalon távozó víz segített csökkenteni a víztározó szintjét; az időjárás változásával a beáramló víz mennyisége is csökkent, így a megfigyelt szintcsökkenés nem tulajdonítható teljes egészében az üzemeltető által választott vízleeresztési sebességnek .

90. Február 12-én késő este a tó vízszintje a vészleeresztő teteje alá süllyedt, és a víz már nem áramlott át rajta .

91. Az eseménysorozat azt mutatja, hogy valóban volt lehetőség a történések befolyásolására.

92. Ez nem bizonyítja, hogy a vízszintcsökkenést kizárólag a zsilipek működtetése okozta volna, mivel egyidejűleg kevesebb víz érkezett .

93. Az sem bizonyítja, hogy az evakuálás felesleges volt, mivel a parancs kiadásakor a félelmetes kimenetel továbbra is bizonytalan maradt.

94. A nagyobb vízleeresztésnek megvoltak a maga költségei, mivel még több vizet irányított egy olyan csatornára, amelynek sérült betonja máris felfedte a védtelen talajt .

95. A víz továbbra is kimosta a sérült fő túlfolyócsatornát, és törmelék halmozódott fel alatta, ami bonyolította a műveleteket az erőmű közelében.

96. A beavatkozás nemcsak csökkentette a veszélyt, hanem át is helyezte azt.

97. Így néz ki a korlátozott ellenőrzés a gyakorlatban: egy döntés javíthat egy szemponton, miközben egy másikat ront.

98. A hasznos mérce nem az, hogy minden következmény kedvező volt-e, hanem az, hogy a hatóságok felismerték-e a releváns kompromisszumot, figyelemmel kísérték-e a változó eredményeket, és módosították-e a lépéseket, amikor a bizonyítékok azt indokolták.

99. Egyetlen mérőszám sem tudta önmagában meghatározni ezt a mércét.

100. A csökkenő tószint választ adott a túlcsordulással kapcsolatos azonnali kérdésre, míg a sérült túlfolyócsatorna és az erodált domboldal továbbra is ellenőrzést és javítást igényelt, mielőtt egy újabb vízáradattal újra próbára tehették volna őket.

101. Február 14-én a kötelező evakuálást figyelmeztetésre enyhítették, mivel a körülmények javultak .

102. A lakosok a veszély eltérő értékelése alapján térhettek vissza, nem pedig annak a kijelentésnek alapján, hogy az építmények soha nem voltak veszélyben .

103. Ez a változás azért fontos, mert a felelősségnek továbbra is érzékenyen kell reagálnia az új információkra.

104. A vészhelyzeti rendelet fenntartása annak alapjainak meggyengülése után felesleges költségeket ró az érintettekre; a veszély újbóli felmérése előtti feloldása pedig visszajuttathatja az embereket a veszélybe .

105. Mindkét döntéshez az akkori körülményekhez kötődő indokokra van szükség.

106. A független csapat később arra figyelmeztetett, hogy a tervezési és felügyeleti gyakorlatok nem ismerték fel a betoncsatorna és a vésztúlfolyó elrendezésének sebezhetőségeit.

107. A szövetségi ellenőrök saját gátbiztonsági programjukat is megvizsgálták, ahelyett, hogy a tulajdonost tekintették volna az egyetlen tanulnivalóval rendelkező intézménynek.

108. Ezt követően célzottabb ellenőrzésekre és a javítási munkák alaposabb vizsgálatára került sor annak érdekében, hogy a jövőbeli üzemeltetők többet tudhassanak egy hasonló vihar előtt, bár minden ellenőrzési rendszernek továbbra is értelmeznie kell a romlás hiányos jeleit.

109. Az ilyen változások nem szabályozzák visszamenőlegesen a 2017-es csapadékmennyiséget.

110. Lehet azonban, hogy megkönnyítik egy rejtett gyengeség felismerését, amíg a javítás még lehetséges, és megbízhatóbb alapot nyújtanak a hatóságoknak a cselekvéshez, amikor újabb árvíz érkezik .

111. Megváltoztatják a jövőbeli csapadék esetén rendelkezésre álló információkat és szerkezeti lehetőségeket.

112. Ez a megkülönböztetés megakadályozza, hogy a felelősség korlátlanul kiterjedjen .

113. A seriff elrendelhette az evakuálást, de nem tervezhette át a túlfolyócsatornát; az ellenőrök megvizsgálhatták a biztonsági feltételezéseket, de nem ígérhettek hibátlan időjárás-előrejelzést .

114. Ugyanakkor minden szerepkörhöz olyan kötelezettség tartozott, amely nem szűnt meg pusztán azért, mert valaki más irányította a probléma egy másik részét.

115. Hogy a tisztviselők mit tudtak, mit tudhattak meg, mit tudtak megváltoztatni, és mennyi idejük volt a cselekvésre – mindez része kell, hogy legyen viselkedésük bármely méltányos értékelésének .

116. A duzzasztógát végső túlélése csupán egy tény a sok közül, nem pedig ítélet a korábbi döntésekről .

117. Azoknak az embereknek, akik elhagyták otthonaikat, nem kellett, hogy a gát összeomoljon ahhoz, hogy a parancsnak legyen értelme.

118. Időre és menekülési útvonalra volt szükségük, amíg a gyors vízleeresztés lehetőségét még mérlegelték.

119. Az evakuálás nem tudta visszatartani a víztározót.

120. De néhány kritikus órára megváltoztathatta, hogy kik állnak a víz lehetséges útjában.

1. Am 12. Februar 2017 standen die Verantwortlichen des Oroville-Stausees in Kalifornien vor zwei beschädigten Abflusswegen, über die das Wasser flussabwärts geleitet werden konnte.

2. Einer davon war bereits unterbrochen.

3. Ein großer Abschnitt des betonierten Hauptüberlaufs war fünf Tage zuvor gebrochen, sodass das Wasser in den Boden unterhalb und neben der Rutsche eindringen konnte.

4. Der andere Abflussweg hatte vor diesem Wochenende noch nie Überlaufwasser geleitet.

5. Das Wasser, das das Betonwehr des Notüberlaufs überflutete, floss einen unausgekleideten Hang hinunter, wo fortschreitende Erosion die Gefahr barg, dass ein Teil des Wehrs nachgeben könnte .

6. Der Wasserstand im Stausee war immer noch hoch.

7. Eine Verringerung der Abflussmenge durch den beschädigten Hauptüberlauf könnte diesen Kanal schonen, würde jedoch mehr Wasser auf den Notüberlauf drücken; eine Erhöhung der Abflussmenge könnte den Seespiegel senken, gleichzeitig aber die Schäden flussabwärts vergrößern.

8. Ingenieure konnten zwar die Schleusen bedienen und den freigelegten Boden inspizieren, aber sie konnten weder den Regen aufhalten noch dafür sorgen, dass sich das unter der Erde liegende Gestein so verhielt, wie erwartet – nur weil der Notfallplan davon ausging.

9. An jenem Nachmittag ordnete der Sheriff von Butte County die Evakuierung der Menschen unterhalb des Stausees an.

10. Seine Anordnung bezog sich auf eine andere Variable als beide Schleuseneinstellungen: Wie viele Menschen würden im Hochwassergebiet verbleiben, falls die befürchtete Abflussmenge eintreten sollte, bevor der Hang stabilisiert werden könnte?

11. Niemand musste wissen, dass das Wehr versagen würde, um die Folgen eines zu langen Abwartens zu erkennen.

12. Niemand konnte auch behaupten, dass es mit Sicherheit versagen würde.

13. Bei der Entscheidung ging es daher um eine ernstzunehmende Möglichkeit, nicht um eine bekannte Zukunft.

14. Die Entscheidung war gerade deshalb dringend, weil eine Warnung, die erst nach einem plötzlichen Dammbruch ausgegeben würde, für die Anwohner, die sie erst noch erhalten, ihre Familienangehörigen versammeln und eine sichere Straße erreichen müssten, kaum noch von Nutzen gewesen wäre.

15. Das Bauwerk hielt letztendlich stand .

16. Dieses Ergebnis macht es leichter, die Anordnung im Nachhinein zu kritisieren, als sie zu treffen.

17. Es trennt zudem zwei Fragen, die oft zu einer zusammengefasst werden: ob die Behörden die physische Gefahr kontrollieren konnten und ob sie die Pflicht hatten, die begrenzten Befugnisse, über die sie verfügten, zu nutzen, solange der Ausgang noch offen war.

18. Der Hauptdamm brach nicht, und der befürchtete Einsturz des Notwehrs trat nie ein.

19. Die Gefahr ging von der Erosion unterhalb des Wehrs aus, wo das fließende Wasser sich in Richtung des Bauwerks zurückfressen konnte, das den Stausee an seinem Rand stützte.

20. Diese Unterscheidung ist wichtig.

21. Ein Foto eines aufgerissenen Hangs kann den Eindruck erwecken, dass der gesamte Damm versagte, während ein ruhigerer Blick auf den intakten Damm eine ernsthafte Gefahr an einem separaten Abfluss verbergen kann.

22. Keines der beiden Bilder allein würde einem Sheriff sagen, wie viel Zeit noch blieb.

23. Fünf Tage vor der Evakuierung hatten die Betreiber ein großes Loch in der Betonrutsche des Hauptüberlaufs entdeckt, dem üblichen Weg für kontrollierte Hochwasserabflüsse aus dem Stausee .

24. Sie stoppten die Abflüsse, um den Schaden zu untersuchen, während Stürme und Abflusswasser den Stausee weiter füllten und die Zeit für die Wahl eines Abflusswegs verkürzten .

25. Das Problem bestand nicht mehr nur darin, das Hochwasser abzuführen, sondern darin, dies zu tun, ohne einem der beiden Ausläufe mehr zu vertrauen, als es die Fakten zuließen.

26. Die Betreiber testeten daraufhin die beschädigte Rutsche und nahmen die Abflüsse in begrenztem Umfang wieder auf, wobei sie eine gewisse weitere Erosion in Kauf nahmen, anstatt den See ansteigen zu lassen, ohne zu versuchen, seinen Hauptauslauf zu nutzen.

27. Da der Zufluss den Abfluss überstieg, stieg der See am 11. Februar bis zur Krone des Notüberlaufs an .

28. Zum ersten Mal seit Inbetriebnahme des Projekts floss Wasser über dieses Wehr.

29. Es war zwar mit einer Erosion des Hangs gerechnet worden, doch das Tempo und die Stelle der Erosion am 12. Februar verstärkten die Sorge, dass sich der Einschnitt rückwärts in Richtung des Betonwehrs ausbreiten und dessen Stützkonstruktion untergraben könnte.

30. Der sichtbare Bodenverlust war eine Warnung, aber kein vollständiges Bild des Bodens, der noch standhielt.

31. Die genaue Festigkeit des Untergrunds ließ sich nicht anhand des Pegelstands des Stausees ablesen.

32. Auch konnte niemand einfach auf perfekte Messwerte warten, da sich das Wasser während der Messungen weiterbewegen würde und die Gelegenheit, die Menschen zu warnen, verpasst sein könnte, bevor sich die Lage stabilisierte.

33. Der Entscheidungsspielraum verengte sich, je mehr sich der Hang veränderte.

34. Das Abwarten hatte seinen eigenen Preis, da die bedrohten Gemeinden nicht sofort evakuiert werden konnten, falls Ingenieure später feststellten, dass sich die Erosion weiter beschleunigt hatte .

35. Staatliche Wasserbehörden betrieben den Stausee und überwachten die Überläufe; Dammsicherheitsbehörden und Katastrophenschutzbeauftragte lieferten Gutachten; der örtliche Sheriff hatte die Befugnis, eine Evakuierung anzuordnen .

36. Diese Rollen waren durch Informationen miteinander verbunden, die den richtigen Entscheidungsträger schnell erreichen mussten; doch aufgrund ihrer unterschiedlichen Befugnisse konnte keine einzelne Anweisung sowohl den Wasserstand des Sees senken als auch die bedrohten Stadtteile räumen.

37. Der Sheriff konnte die Abflussmenge aus dem Hauptüberlauf nicht bestimmen, und ein Staudammingenieur konnte eine öffentliche Evakuierungsanordnung nicht durch eine Anpassung der Schleusentore ersetzen .

38. Jede Entscheidung veränderte einen anderen Aspekt des Risikos.

39. Eine erhöhte Abflussmenge konnte den Wasserstand verändern, obwohl ihre Wirkung teilweise vom Zufluss abhing, auf den die Betreiber keinen Einfluss hatten, sowie davon, ob die beschädigte Rutsche den zusätzlichen Durchfluss bewältigen konnte, ohne eine weitere akute Gefahr zu verursachen .

40. Eine Evakuierung konnte die Bewohner aus dem möglichen Hochwassergebiet bringen, obwohl sie weder das Wehr verstärken noch garantieren konnte, dass jede Person die Warnung erhielt und über die Mittel verfügte, das Gebiet unverzüglich zu verlassen.

41. Verantwortung muss daher an einen bestimmten Hebel und einen bestimmten Zeitpunkt geknüpft sein .

42. Sie kann nicht die Kontrolle über jede Bedingung bedeuten, die das Ergebnis beeinflusst .

43. Dies wird besonders deutlich bei einem Stausee, wo dasselbe Wasser sowohl eine zu speichernde Ressource als auch eine Kraft ist, die manchmal durch unvollkommene Bauwerke geleitet werden muss .

44. Der Sturm lag außerhalb der Kontrolle des Betreibers.

45. Prognosen konnten zwar durch die Abschätzung der zu erwartenden Wassermenge und des Zeitpunkts der Ankunft als Grundlage für die nächsten Schritte dienen, aber sie konnten weder den bevorstehenden Zufluss mit Sicherheit vorhersagen noch die Festigkeit unsichtbarer Fundamente offenbaren.

46. Der Betreiber kontrollierte zwar einige Entscheidungen zur Wasserabgabe und hatte die Pflicht, so viel wie vernünftigerweise möglich über die Bauwerke zu wissen, die durch diese Abgaben auf die Probe gestellt würden.

47. Doch selbst diese Kontrolle war durch die bereits sichtbaren Schäden eingeschränkt.

48. Mehr Wasser durch die Hauptrutsche abzulassen, könnte den Druck auf den Notüberlauf verringern, gleichzeitig aber die Erosion entlang des gebrochenen Betons verschlimmern und Geröll im Umleitungsbecken ablagern.

49. Weniger Wasser abzulassen könnte die Ausrüstung an einer Stelle schützen und die Gefahr an einer anderen vergrößern, da das im See zurückgehaltene Wasser den erstmals genutzten Notüberlauf länger belasten würde.

50. Es gab keine Schieberegelung, die beide Gefahren beseitigte.

51. Die Entscheidung erforderte den Vergleich unsicherer Versagensszenarien und nicht die Auswahl eines sicheren Weges aus einem Menü .

52. Die Beobachtungen der Behörden waren von Bedeutung, da unterschiedliche Anzeichen unterschiedliche Fragen beantworteten.

53. Der Seespiegel zeigte, wie nahe das Wasser an der Notüberlaufkante stand; die Inspektion des Hangs zeigte Erosion; Abflussmessungen zeigten, was der Betreiber durch die beschädigte Rutsche leitete.

54. Keine dieser Beobachtungen allein ließ die Wahrscheinlichkeit eines Wehrversagens erkennen .

55. Sie wurden erst dann nützlich, als jemand sie mit einer Entscheidung verknüpfte, bei der noch Zeit blieb, das Risiko zu mindern, und als die Behörden, die diese Beobachtungen austauschten, deutlich machten, welche Unsicherheit jede einzelne davon ungelöst ließ .

56. Deshalb ist eine Evakuierung keine Vorhersage, dass eine Katastrophe eintreten wird.

57. Sie ist eine Schutzmaßnahme, die vor einem möglichen Ereignis ergriffen wird, wenn eine spätere Warnung zu spät kommen könnte, um ihren Zweck zu erfüllen .

58. Die Kosten waren real: Haushalte mussten kurzfristig ihr Zuhause verlassen, die Straßen füllten sich mit ausweichendem Verkehr, und der normale Alltag sowie die Arbeit wurden unterbrochen – selbst für Bewohner, deren Häuser möglicherweise nie überflutet würden .

59. Diese Kosten müssen in die Entscheidung einfließen, ebenso wie der weitaus größere Schaden, den eine schnelle, unkontrollierte Freisetzung den zurückbleibenden Menschen zufügen könnte.

60. Der Sheriff musste auf der Grundlage der Erkenntnisse dieses Nachmittags handeln und nicht auf der Grundlage der beruhigenden Erkenntnisse, die am nächsten Morgen vorlagen.

61. Zu diesem Zeitpunkt hing das Schicksal des Überlaufs noch immer davon ab, wie sich das Wasser darüber bewegte; daher verschaffte die Anordnung den Menschen Zeit, während Ingenieure versuchten, die Bedingungen zu ändern, die das Wehr bedrohten .

62. Die spätere Untersuchung lieferte eine viel umfassendere Erklärung dafür, warum die Krise so schwierig geworden war.

63. In einem im Januar 2018 veröffentlichten Bericht führte ein unabhängiges forensisches Team den ersten Bruch des Hauptüberlaufs auf Wasser zurück, das durch Risse und Fugen unterhalb der Betonplatte eindrang .

64. Der Druck hob einen Teil der Platte an und setzte das darunterliegende, schwache Gestein einer heftigen Erosion aus .

65. Das Team identifizierte zudem Schwachstellen, die sich über viele Jahre hinweg in den Bereichen Planung, Bau, Instandhaltung, Inspektion und Regulierung erstreckten und dazu geführt hatten, dass die Notfallmaßnahmen von Bauwerken abhängig waren, deren Grenzen nur unzureichend verstanden wurden.

66. Es bezeichnete den Vorfall als langfristiges systemisches Versagen.

67. Dieser Ausdruck beschreibt eine nachträglich rekonstruierte Vorgeschichte, nicht eine Diagnose, über die alle Beteiligten am Stausee am 12. Februar verfügten.

68. Das sichtbare Loch zeigte, dass ein Kanal versagt hatte; es offenbarte jedoch nicht jeden Mangel in der ursprünglichen Konstruktion oder jede verpasste Gelegenheit, eine Verschlechterung festzustellen .

69. Im Nachhinein lässt sich eine vermeidbare Schwachstelle identifizieren, ohne so zu tun, als sei ihr gesamter Mechanismus während des Notfalls offensichtlich gewesen – insbesondere, wenn ihre Bestandteile unter Beton und in über Jahrzehnte angesammelten Inspektionsunterlagen verborgen lagen .

70. Sie kann auch die Frage aufwerfen, ob frühere Institutionen diesen Mechanismus vor Beginn des Notfalls deutlicher hätten sichtbar machen sollen.

71. Dies sind unterschiedliche Beurteilungen.

72. Ein Betreiber, der mit der Überschwemmung im Februar konfrontiert war, musste das Wasser bewältigen und vor unmittelbarer Gefahr warnen, ohne über vollständige Kenntnisse der baulichen Gegebenheiten zu verfügen.

73. Der Eigentümer und die Aufsichtsbehörden hatten über viel längere Zeiträume hinweg Gelegenheit, Aufzeichnungen zu prüfen, wiederkehrende Anzeichen zu untersuchen und Annahmen darüber zu überprüfen, wie sich die Überläufe verhalten würden.

74. Eine mangelnde Vorbereitung kann die Wahlmöglichkeiten eines späteren Betreibers einschränken.

75. Deshalb klärt eine eingeschränkte Kontrollmöglichkeit während einer Krise nicht die Frage, inwieweit die Krise vor ihrem Ausbruch vermeidbar war .

76. Der spätere Betreiber kann jahrzehntelange versteckte Schwachstellen nicht an einem Nachmittag beheben, doch das Vorhandensein dieser Schwachstellen hebt nicht die Pflicht auf, jetzt eine vertretbare Entscheidung zu treffen.

77. Die Zeit verändert, was verantwortungsvolles Handeln bewirken kann .

78. Jahre vor einem Sturm kann dies bedeuten, einen selten genutzten Überlauf zu inspizieren, dessen Fundament zu überprüfen und Reparaturen zu finanzieren, bevor das Wasser ihn erreicht .

79. Während einer ansteigenden Hochwasserflut kann dies bedeuten, die Abflussmengen anzupassen und neue Beobachtungen weiterzugeben, sobald sie das Risiko verändern .

80. Wenn die Erosion sich einem kritischen Bauwerk nähert, kann dies bedeuten, Menschen zur Evakuierung aufzufordern, auch wenn Ingenieure weiterhin versuchen, das Bauwerk zu erhalten.

81. Die drei Zeitskalen sollten nicht so beurteilt werden, als böten sie dieselben Optionen.

82. Auch sollte Unsicherheit nicht als pauschale Ausrede herangezogen werden.

83. Die Behörden mussten nicht die genaue Minute eines möglichen Dammbruchs kennen, um zu erkennen, dass die Evakuierung von Menschen Zeit braucht und dass der Wert der Warnung schwinden würde, wenn sie auf ein unmissverständliches Versagen der Konstruktion warteten.

84. Die praktische Frage war, ob die vorliegenden Anzeichen den möglichen Schaden schwerwiegend genug und die Warnung rechtzeitig genug machten, um eine Störung zu rechtfertigen.

85. Die Antwort konnte sich ändern, wenn sich der Hang veränderte.

86. Eine Anordnung, die am Nachmittag sinnvoll war, konnte zu Recht zu einer Empfehlung werden, sobald der Wasserstand sank und Inspektionen die Gefahr eingrenzten – vorausgesetzt, die neue Einschätzung berücksichtigte den Versagenspfad, der die Evakuierung ausgelöst hatte.

87. Diese Möglichkeit einer Korrektur ist Teil verantwortungsvollen Handelns und kein Beweis dafür, dass die ursprüngliche Warnung falsch war .

88. Nach der Evakuierungsanordnung erhöhte der Staat die Abflussmenge durch den beschädigten Hauptüberlauf erheblich .

89. Das auf diesem Weg abfließende Wasser trug dazu bei, den Stauseepegel zu senken; auch die Zuflüsse gingen mit dem Wetterumschwung zurück, sodass der beobachtete Rückgang nicht vollständig auf die vom Betreiber gewählte Abflussrate zurückgeführt werden kann .

90. Am späten Abend des 12. Februar war der Seespiegel unter die Krone des Notüberlaufs gesunken, und es floss kein Wasser mehr darüber .

91. Der Ablauf zeigt eine echte Fähigkeit, Ereignisse zu beeinflussen.

92. Er belegt jedoch nicht, dass allein die Schiebetorbedienung den Rückgang bewirkte, da gleichzeitig weniger Wasser zufloss.

93. Er beweist auch nicht, dass die Evakuierung unnötig war, da das befürchtete Ergebnis zum Zeitpunkt der Anordnung noch ungewiss war.

94. Die höhere Abflussmenge hatte ihre eigenen Kosten, da dadurch noch mehr Wasser über eine Rutsche geleitet wurde, deren beschädigter Beton bereits den empfindlichen Untergrund freigelegt hatte.

95. Das Wasser erodierte weiterhin den beschädigten Hauptüberlauf, und unterhalb desselben sammelten sich Trümmer an, was den Betrieb in der Nähe des Kraftwerks erschwerte .

96. Die Reaktion verlagerte die Gefahr ebenso, wie sie sie verringerte.

97. So sieht begrenzte Kontrolle in der Praxis aus: Eine Entscheidung kann einen Aspekt verbessern, während sie einen anderen verschlechtert.

98. Der maßgebliche Maßstab ist nicht, ob jede Folge günstig war, sondern ob die Verantwortlichen den relevanten Zielkonflikt erkannt, die sich verändernde Situation überwacht und die Maßnahmen angepasst haben, wenn die Fakten dies rechtfertigten.

99. Kein einzelner Messwert konnte diesen Maßstab für sich allein erfüllen.

100. Der sinkende Seespiegel beantwortete eine unmittelbare Frage zum Überlaufen, während der beschädigte Überlauf und der erodierte Hang weiterhin eine Inspektion und Reparatur erforderten, bevor eine weitere Wasserwelle sie erneut auf die Probe stellen konnte.

101. Am 14. Februar wurde die obligatorische Evakuierung angesichts verbesserter Bedingungen auf eine Warnung herabgestuft.

102. Die Bewohner konnten auf der Grundlage einer anderen Gefahreneinschätzung zurückkehren, nicht aufgrund einer Erklärung, dass die Bauwerke zu keinem Zeitpunkt gefährdet gewesen seien.

103. Diese Änderung ist von Bedeutung, da die Verantwortung stets neuen Informationen Rechnung tragen sollte.

104. Das Aufrechterhalten einer Notverordnung, nachdem ihre Gründe an Bedeutung verloren haben, verursacht unnötige Kosten; ihre Aufhebung, bevor die Gefahr neu bewertet wurde, kann Menschen erneut in Gefahr bringen.

105. Beide Entscheidungen erfordern Begründungen, die sich auf die damaligen Umstände beziehen.

106. Das unabhängige Team warnte später, dass bei der Planung und der Aufsicht Schwachstellen sowohl in der Betonrutsche als auch in der Anlage des Notüberlaufs nicht erkannt worden waren.

107. Die Prüfer der Bundesbehörden untersuchten auch ihr eigenes Dammsicherheitsprogramm, anstatt den Eigentümer als die einzige Institution zu betrachten, die etwas lernen müsse.

108. Es folgten gezieltere Inspektionen und eine genauere Überprüfung der Reparaturarbeiten, um das Wissen künftiger Betreiber vor einem ähnlichen Sturm zu erweitern, obwohl jedes Inspektionssystem weiterhin unvollständige Anzeichen von Verschleiß interpretieren muss.

109. Solche Änderungen haben keinen rückwirkenden Einfluss auf die Niederschlagsmengen von 2017.

110. Sie können jedoch dazu beitragen, dass versteckte Schwachstellen leichter erkannt werden, solange eine Reparatur noch möglich ist, und den Behörden eine zuverlässigere Grundlage für Maßnahmen bieten, wenn es zu einer weiteren Überschwemmung kommt.

111. Sie verändern die verfügbaren Informationen und baulichen Optionen, wenn es in Zukunft zu Niederschlägen kommt.

112. Diese Unterscheidung verhindert, dass sich die Rechenschaftspflicht unbegrenzt ausweitet.

113. Der Sheriff konnte eine Evakuierung anordnen, aber er konnte den Überlauf nicht neu gestalten; Inspektoren konnten Sicherheitsannahmen überprüfen, aber sie konnten keine fehlerfreie Wettervorhersage versprechen.

114. Gleichzeitig war mit jeder Rolle eine Verpflichtung verbunden, die nicht einfach deshalb verschwand, weil jemand anderes einen anderen Teil des Problems kontrollierte.

115. Was die Verantwortlichen wussten, was sie in Erfahrung bringen konnten, was sie ändern konnten und wie viel Zeit ihnen zum Handeln blieb – all das gehört zu einer fairen Beurteilung ihres Verhaltens.

116. Das letztendliche Bestehen des Wehrs ist eine Tatsache unter vielen, kein Urteil über die früheren Entscheidungen.

117. Die Menschen, die ihre Häuser verließen, brauchten keinen Dammbruch, damit der Befehl einen Sinn hatte.

118. Sie brauchten Zeit und einen Fluchtweg, während die Möglichkeit einer raschen Wasserabgabe noch abgewogen wurde.

119. Die Evakuierung konnte den Stausee nicht zurückhalten.

120. Sie konnte jedoch für einige entscheidende Stunden verändern, wer sich im möglichen Weg des Wassers befand.