3.6 – A szakértők vitája – Der Streit der Fachleute

1. 1984-ben Barry Marshall és Robin Warren arról számoltak be, hogy 100 egymást követő, beleegyező beteg közül 58-nál ívelt alakú baktériumokat találtak a gyomorbiopszia-mintákban; ezek a betegek gasztroszkópián estek át, amely egy rugalmas cső segítségével a felső emésztőrendszer vizsgálatát végzi.

2. Tizenegy mintából sikerült tenyésztésbe hozniuk a mikroorganizmusokat.

3. A látható organizmus és a sikeres tenyésztés kombinációja más laboratóriumok számára is konkrétabb vizsgálati alapot nyújtott, mint a gyomorfájdalomra vonatkozó feltételezett magyarázat, bár a tányéron tenyésztett baktériumok önmagukban kevés információt adtak arról, hogy mit tettek a beteg szervezetében .

4. A baktériumok szoros összefüggésben álltak az aktív krónikus gyomorhuruttal és a fekélyekkel .

5. Azonban a már vizsgálatra beutalt betegeknél megfigyelt összefüggés nem tudta megmutatni, hogy a baktériumok okozták-e a gyulladt szövetet, a szövet gyulladása miatt szaporodtak-e el, vagy segítettek-e megmagyarázni, miért tért vissza a fekély a látszólag sikeres kezelés után .

6. Ez volt a kezelés szempontjából döntő kérdés.

7. A savcsökkentő gyógyszerek gyógyíthatták a fekélyt, de egyes fekélyek visszatértek, ami arra késztette az orvosokat, hogy feltegyék a kérdést: vajon a léziót kezelték-e, miközben a kiváltó okot meghagyták?

8. Ha a baktériumok hozzájárultak a visszaeséshez, eltávolításuknak változtatnia kellett volna a kezdeti gyógyulás utáni folyamaton, még akkor is, ha mindkét betegcsoport időközben gyomorsavcsökkentő gyógyszereket kapott.

9. Ha viszont csupán a már károsodott szövetet foglalták el, az antibiotikumok további terhet jelenthettek anélkül, hogy megakadályozták volna egy újabb fekély kialakulását.

10. A két magyarázat eltérő bizonyítékokat igényelt.

11. Abban az időben Marshall és Warren még nem a Helicobacter pylori néven hivatkoztak a mikroorganizmusokra, amely elnevezés később vált általánossá .

12. Cikkük sem minősítette minden fekélyt fertőző betegségnek .

13. Olyan mintát és lehetséges okot ismertetett, amelyet érdemes volt vizsgálni – ez rendkívül hasznos kiindulási pont volt, pontosan azért, mert ezeket az állításokat tenyésztésekkel, a beteg szövetek összehasonlításával és végül kezelési kísérletekkel lehetett megkérdőjelezni.

14. A kérdés nem az volt, hogy a szakértőknek szabad-e eltérő véleményen lenniük.

15. Hanem az, hogy az eltérő vélemények alapján lehet-e olyan eredményt azonosítani, amely az egyik magyarázatot kevésbé, a másikat pedig hitelesebbé teszi, és hogy ezt az eredményt el lehet-e fogadni akkor is, ha az megzavarja a betegségről kialakult megszokott magyarázatot .

16. Egy orvos számára, aki eldönti, mit írjon fel, ennek a megkülönböztetésnek gyakorlati jelentősége volt.

17. Az antibiotikumoknak lehetnek költségei és mellékhatásai, míg egy fel nem ismert fertőzés a beteget újabb fájdalmas, néha veszélyes epizódnak teheti ki, ezért a klinikusnak több kell, mint egy érdekes biopszia-kép, mielőtt megváltoztatná a gyógyszerfelírást .

18. A biopszia során mely organizmus jelent meg, erről szóló viták ezért a betegágy melletti döntésekhez kapcsolódtak .

19. Különböző vizsgálatok a javasolt lánc különböző láncszemeit vizsgálhatták.

20. A kórokozó tenyésztése alátámasztotta azt az állítást, hogy a mikroszkópos alakzatok élő baktériumokat ábrázoltak, nem pedig a festés melléktermékét, és a kutatóknak olyan kórokozót biztosított, amelyet a beteg gyomrán kívül is tanulmányozhattak .

21. Az, hogy gyulladás mellett találták meg, megerősítette az összefüggést, de nem állapította meg, hogy melyik volt az első.

22. A kezeléssel kapcsolatos kérdés megkövetelte a betegek nyomon követését a beavatkozás után.

23. Ez a váltás a mintáról a kiújulásra áthelyezte a vitát a kutatók által látható jelenségekről arra, amit a beteg későbbi lefolyása feltárhat, és olyan összehasonlítást igényelt, amely lehetőséget adott a feltételezett fertőzésnek, hogy mérhető különbséget eredményezzen.

24. 1993-ban Eberhard Hentschel és hét kollégája beszámolt egy kontrollált vizsgálatról, amelyben 104, H. pylori-fertőzéssel és visszatérő duodenális fekélyekkel rendelkező beteg vett részt; ezek a fekélyek a vékonybél első szakaszában, nem pedig magában a gyomorban alakulnak ki.

25. Mindannyian ranitidint kaptak, egy gyomorsavcsökkentő gyógyszert.

26. Ezen felül a betegeket vagy amoxicillin és metronidazol kombinációjára, vagy ugyanúgy kinéző placebóra osztották be.

27. Az összehasonlítás azért volt fontos, mert mindkét csoport ugyanazt a savcsökkentő kezelést kapta, míg az antibakteriális komponens eltérő volt, így a kutatók megvizsgálhatták, hogy a fertőzés leküzdése megváltoztatja-e a gyógyulás utáni újabb fekély kialakulásának esélyét .

28. A kutatók ezután endoszkópiával ellenőrizték a kiújulást a követés során.

29. A tizenkét hónapig követett betegek közül a felfekvések az antibiotikumot kapó ötven beteg közül négynél, a placebót kapó negyvenkilenc beteg közül pedig negyvenkettőnél jelentek meg újra; ezt a különbséget azután mérték, hogy mindkét csoport ugyanazt a savcsökkentő gyógyszert kapta.

30. Ez 8 százalékot jelent a követett betegek körében, szemben a placebo-csoportban mért körülbelül 86 százalékkal.

31. A különbség elég nagy volt ahhoz, hogy ne lehessen egyszerűen a savcsökkentésre alapozni a magyarázatot ebben a csoportban, mivel a savcsökkentés mindkét vizsgálati csoportban közös volt .

32. A tanulmány emellett egy szűkebb kérdésre adott választ, mint amit az összes fekély okáról szóló cím sugallna .

33. Ezeknél a betegeknél dokumentált fertőzés és visszatérő nyombélfekélyek előzményei voltak; a vizsgálatba nem vontak be minden emésztési zavarral küzdő személyt, minden gyomorfekélyes beteget, illetve azokat, akiknél a fekélyek más okokból alakultak ki.

34. Az a öt beteg, aki nem szerepelt a jelentett tizenkét hónapos összehasonlításban, szintén befolyásolja a számok értelmezését .

35. A nevezők az addig követett betegeket írják le, nem pedig az eredetileg kezelt mind a 104 beteget .

36. Egy tanulmány meggyőző lehet anélkül is, hogy általános sikerarányt állapítana meg.

37. Erőssége részben abból fakad, ahogyan a versengő kezeléseket összehasonlították, részben pedig abból, hogy milyen pontosan határozták meg a résztvevőket és az eredményeket, mivel a 12 hónapos kiújulás más végpont, mint a fájdalom enyhülése az első héten .

38. A számok nem tették irrelevánssá a korábbi biopszia-megfigyeléseket .

39. Összekapcsolták a megfigyelt organizmust egy meghatározott, kezelés alatt álló betegség lefolyásának változásával, ami megnehezítette, hogy a baktériumot ártalmatlan „utasként” tekintsék ezekben a betegekben.

40. További kutatókra, módszerekre és klinikai tapasztalatokra volt szükség ahhoz, hogy ez az összefüggés iránymutatásul szolgálhasson a rutinellátásban.

41. A vitatott megfigyeléstől az ajánlásig vezető út általában kollektív folyamat .

42. 1994-ben a Nemzeti Egészségügyi Intézetek (NIH) konszenzusos szakértői testülete több szakterület szakértőit hívta össze, hogy mérlegeljék a H. pylori és a gyomorfekély-betegségre vonatkozó bizonyítékokat .

43. A testület azt ajánlotta, hogy a dokumentált fertőzéssel rendelkező fekélyes betegeknél a savcsökkentő gyógyszerek mellett antimikrobiális kezelést is alkalmazzanak.

44. Az ajánlás kiterjedt mind azokra a betegekre, akiknél először jelentkezett fekély, mind azokra, akiknél a fekély visszatért, feltéve, hogy a fertőzést dokumentálták, és nem csupán a tünetek alapján feltételezték .

45. A testület nem terjesztette ki ugyanezt a következtetést minden fertőzött személyre, aki emésztési panaszokkal küzdött.

46. A nem fekélyes dyspepsia esetében a kezelés értékét még meg kellett határozni.

47. A testület emellett a kórokozó és a gyomorrák közötti kapcsolat további vizsgálatát is szorgalmazta .

48. Ezek a határok a döntés részét képezték, nem pedig a határozat után elrejtett, kínos kivételek voltak .

49. Egy szakértői testület akkor nyeri el a bizalmat, ha képes megmondani, hogy hol támasztják alá a bizonyítékok a beavatkozást, és hol marad nyitott egy hasonlóan hangzó állítás, mert az ajánlás határai határozzák meg, ki profitálhat belőle .

50. A testület egyetértése nem változtatta a szavazást biológiai bizonyítékká .

51. Többféle bizonyítékot rendszerezett egy meghatározott klinikai döntéshez szükséges tanácsokká.

52. Az orvosnak továbbra is diagnosztizálnia kellett a beteget, meg kellett állapítania, hogy fennáll-e fertőzés, és figyelembe kellett vennie a kezelés körülményeit, beleértve azt is, hogy esetleg egy másik ok miatt az általános ajánlás nem lenne megfelelő .

53. A fekélynek lehetett más fontos oka is, például bizonyos gyulladáscsökkentő gyógyszerek szedése .

54. Így egy mechanizmusra vonatkozó megállapítás nem helyettesíthette az egyedi esetben a mechanizmus azonosítását, még akkor sem, ha a szakma már elfogadta a fertőzést a fekélyek egyik fő okaként.

55. A vita eredményes volt, mert a kérdések a bizonyítékok beérkezésével változtak .

56. Az első kérdés arra vonatkozott, hogy a baktériumok valóban jelen voltak-e, és hogy jelenlétük egybeesett-e a gyulladással .

57. A következő kérdés arra vonatkozott, hogy a kezelés milyen hatással volt a fertőzésre és a kiújulásra .

58. Az ajánlás ezután azt vizsgálta, mely betegek esetében állt rendelkezésre elegendő bizonyíték a kezelés megváltoztatásának indoklására.

59. Minden egyes lépésnél a válasznak volt hatálya .

60. Ez a hatály további bizonyítékokkal bővülhetett, de őszintén szólva nem lehetett kiterjeszteni pusztán azzal, hogy a visszatérő duodenális fekélyes betegeknél megfigyelt feltűnő számot úgy ismételgették, mintha az minden emésztőrendszeri panaszra vonatkozna .

61. A szakértők hevesen eltérő véleményen lehetnek, miközben osztják ezt a tudományágat .

62. Ugyanaz a nyilvános, nézeteltérésről szóló nyelvhasználat nagyon különböző célokat szolgálhat.

63. 1964 januárjában az amerikai közegészségügyi főorvos tanácsadó bizottsága arra a következtetésre jutott, hogy a cigarettázás tüdőrákot okoz a férfiaknál, és valószínűsíthetően a nőknél is, az akkor rendelkezésre álló bizonyítékok leírásához különböző megfogalmazásokat használva .

64. Ez a megkülönböztetés a bizottság akkori értékelését tükrözte; nem azt jelentette, hogy a dohányzás biztonságosnak bizonyult volna a nők számára.

65. A jelentés nem egyetlen drámai kísérletre, hanem számos publikált kutatásra támaszkodott .

66. Következtetése még mindig számos kérdést nyitva hagyott, többek között az egyes kockázatok mértékét, a különböző csoportokra vonatkozó eredmények értelmezését, valamint a kormányok legjobb válaszlépéseit, amelyeknek az egészséget más szempontokkal kellett összevetniük .

67. Nem hagyta függőben a férfiakra vonatkozó központi ok-okozati megállapítást mindaddig, amíg minden bizonytalanság el nem tűnt.

68. Öt évvel később egy belső Brown & Williamson-dokumentum a nyilvánosságnak az említett bizonyítékokról kialakult megítélését a cigarettamarketing szempontjából problémaként kezelte, figyelmet fordítva arra, hogy a fogyasztók mit gondolnak, és hogyan befolyásolhatja őket a vállalat .

69. Az 1969-es javaslat a nagyközönséget fogyasztójának, a kételyt pedig termékének nevezte .

70. A vitát olyan eszközként írta le, amellyel szembeszállhatnak azokkal a tényekkel, amelyeket az emberek a dohányzás káros hatásaival társítottak, miközben elismerte, hogy a vállalatnak nincs alapja arra, hogy azt állítsa, a cigaretta hozzájárul az egészséghez.

71. A cél nem az volt, hogy olyan klinikai vizsgálatot tervezzenek meg, amely egyértelműen meghatározott kérdést tisztázna a betegséggel, az expozícióval vagy a kezeléssel kapcsolatban egy olyan populációban, amelynek kimenetelét nyomon lehet követni .

72. Hanem az volt a cél, hogy fenntartsák azt a nyilvános vitát, amelyben a szerzők üzleti előnyt láttak .

73. Ez a különbség a bizonytalanság kihasználására vonatkozik, nem csupán a nézeteltérés intenzitására.

74. A dokumentum nem tárja fel minden olyan kutató motivációját, aki megkérdőjelezte a dohányzással kapcsolatos eredményeket .

75. A mérésekkel vagy az ok-okozati becslésekkel kapcsolatos egyes szűk körű kifogások komoly tudományos munka eredményei lehetnek, még akkor is, ha egy vállalat örömmel fogadja őket, és egy érvényes kifogás elutasítása a szponzor miatt azt jelentené, hogy egy valódi gyenge pontot nem vizsgálnának meg .

76. Ez a javaslat azonban bizonyíték arra, hogy egy vállalat kifejezetten kommunikációs célként kezelte a kétség látszatát.

77. A javaslat saját szavai is elég erőteljesen alátámasztják ezt a szűkebb értelemben vett állítást .

78. Egy szövetségi bíróság később, egy hosszadalmas polgári per után szélesebb körű ítéletet hozott a vádlott dohányipari vállalatok megtévesztő magatartásáról, amelyben az évek során tanúsított magatartást vizsgálta, ahelyett, hogy egy belső javaslatot az iparág teljes képének tekintett volna.

79. 2006-ban a bíróság megállapította, hogy a vállalatok többek között félrevezető módon ábrázolták és bagatellizálták a dohányzás egészségügyi hatásait.

80. Ez a megállapítás az említett alperesek magatartására vonatkozik, nem pedig általános ítéletet jelent minden olyan tudósra nézve, aki valaha is vitatta egy dohányzással kapcsolatos tanulmányt, vagy ésszerű kérdést vetett fel egy adott kockázat mérési módjával kapcsolatban .

81. Egyetlen feljegyzés sem adhat pontos számot arra, hogy hány évvel késleltette egy adott intézkedés bevezetését .

82. A fekélykutatással való ellentét nem függ egy ilyen számtól.

83. A fekélyes esetben egy vitatott állítás olyan vizsgálatnak vetette alá magát, amelynek eredménye megváltoztathatta a kezelést, és a későbbi ajánlás megőrizte a különbséget a fekélyes betegek és azok között, akiknél tünetek jelentkeztek, de fekély nem volt.

84. A dohányzással kapcsolatos javaslatban a nyilvánosság bizonytalanságban tartása maga is része volt a javasolt eredménynek.

85. Hogyan tudja az olvasó megkülönböztetni a kétség ezen felhasználási módjait anélkül, hogy szakértői szintű ismeretekkel rendelkezne a mikrobiológiában vagy az epidemiológiában?

86. Kezdjük a vitatott állítás pontos megfogalmazásával .

87. Az a kérdés, hogy a baktériumok előre jelzik-e a kezelés utáni fekélyek kiújulását, szűkebb kérdés, mint az, hogy a szakértők még mindig vitatkoznak-e a fekélyekről, mert csak az első azonosít egy mérhető eredményt.

88. Hasonlóképpen, a vita arról, hogy a dohányzás mennyivel növeli a kockázatot egy adott populációban, eltér attól a követeléstől, hogy ne hozzanak ok-okozati ítéletet mindaddig, amíg minden biológiai mechanizmus és minden alcsoport vitathatatlanul tisztázásra nem került.

89. Egy szűk kérdés olyan tanulmányra utal, amely választ adhat rá.

90. A megoldatlan vitára való általános hivatkozás szinte bármely tanulmányt túlélhet, mivel határai folyamatosan változnak, és az olvasó nem tudja megmondani, hogy melyik eredmény – ha van ilyen egyáltalán – számítana válasznak.

91. A következő kérdés az, hogy a javasolt vizsgálat valójában mit hasonlít össze.

92. Az ismétlődő fekélyek esetében a fertőzött betegek egyébként hasonló kezelésekbe való besorolása miatt az antibiotikumok hozzáadása jelentőssé vált az összehasonlítás szempontjából, csökkentve annak esélyét, hogy a megfigyelt különbség csupán a savcsökkentő szerekhez való egyenlőtlen hozzáférését tükrözze.

93. A későbbi fekélyek ellenőrzése a beteg kimenetelét vizsgálta, ahelyett, hogy kizárólag arra támaszkodott volna, hogy a kórokozó eltűnt-e a mintából.

94. Még így is az olvasónak figyelnie kell a vizsgálatba bevont populációra, a követési időszakra és azok számára, akiknél a kimenetelt mérték, mert egy csoportban meggyőző eredmény kevéssé mondhat el egy másikról.

95. Az ötvenből négynek van értelme a negyvenkilencből negyvenkettő mellett, és a megadott tizenkét hónapon belül .

96. Ha ezt egyedül tennék ki egy poszterre, sokkal kevesebbet mondana.

97. A megfigyelésen alapuló bizonyítékok akkor is alátámaszthatnak ok-okozati következtetéseket, amikor a kísérletek etikátlanok vagy lehetetlenek lennének – például ha embereket arra kényszerítenének, hogy évekig dohányozzanak, majd megvárnák, kinek alakul ki rák –, de a kutatóknak szembe kell nézniük más lehetséges magyarázatokkal is.

98. Ekkor különösen fontosakká válnak a független bizonyítékok, a gondos összehasonlítások és a valószínű alternatívák .

99. A reprodukálhatóság fontos, bár ez nem jelenti azt, hogy minden tanulmánynak azonos számokat kell eredményeznie .

100. Ha különböző adatokat és módszereket alkalmazó kutatók folyamatosan összeegyeztethető mintát találnak, egy becsléssel kapcsolatos vita kevésbé képes megdönteni a tágabb következtetést, bár továbbra is javíthatja a kockázati becslés pontosságát .

101. Ezzel szemben egy olyan eredmény, amely gondos, független vizsgálatok során eltűnik, arra kell késztesse támogatóit, hogy újragondolják állításukat.

102. A mérce a bizonyítékokra való reagálás, nem pedig a bizalom rituális fitogtatása.

103. A szakértői testületek segíthetnek az olvasóknak abban, hogy meglássák, hol ítélik a szakértők ezt a mércét teljesítettnek.

104. Tekintélyük a vizsgált bizonyítékoktól, a kérdésük egyértelműségétől és a feltárt korlátoktól függ.

105. Az NIH-bizottság által a fertőzött fekélyes betegek és a nem fekélyes emésztési zavarokkal küzdő emberek közötti különbségtétel informativabbá tette ajánlását, mivel ugyanaz a kórokozó nem jelentette automatikusan a kezelés ugyanolyan bizonyított előnyét mindkét csoport esetében.

106. Az a bizottság, amely egy általános választ hirdet, miközben elrejti ezt a megkülönböztetést, több bizalmat kér, mint amennyit kiérdemelt .

107. Az érdekek is szerepet játszanak az értékelésben.

108. A pénzügyi érdekeltség nem teszi automatikusan hamissá egy adott megfigyelést, és az ilyen érdekeltség nélkül tett állítás sem feltétlenül megalapozott.

109. A nyilvánosságra hozatal lehetővé teszi mások számára, hogy megítéljék, miért választották ki egy adott kérdést, hogyan fogalmazták meg a bizonyítékokat, és hogy a kényelmetlen eredmények méltányos meghallgatásban részesültek-e, különösen akkor, ha a szponzor nyereségre tesz szert, ha a nyilvános vitában továbbra is a bizonytalanság dominál.

110. A Brown & Williamson-javaslat megmutatja, miért ugyanolyan fontos a célközönség, mint az üzenet tudományos szókincse.

111. Kijelentett célközönsége a nagyközönség volt, és a kívánt változás a vitával kapcsolatos közvéleményben történt.

112. Ez más feladat, mint annak vizsgálata, hogy egy antibiotikum megakadályozza-e a visszaesést egy meghatározott betegcsoportban .

113. A konszenzus azonban nem teszi jogtalanokká a további kérdéseket.

114. Az orvosok ésszerűen feltehetnek kérdéseket a mellékhatásokról, a rezisztenciáról, a diagnosztikai pontosságról, vagy azokról a betegekről, akiknek tünetei nem utaltak bizonyított fekélyre .

115. Ezek a kérdések inkább pontosítják a választást, mintsem hogy minden korábbi megállapítást semmissé tennének.

116. Hasonlóképpen, egy kormány elfogadhatja a dohányzással kapcsolatos ok-okozati megállapítást, miközben vitatja, hogy mely adók, figyelmeztetések vagy korlátozások indokoltak, mivel ezek a döntések különböző módon osztják el a költségeket és korlátozzák a viselkedést.

117. A bizonyítékok megállapíthatják a veszélyt anélkül, hogy önmagukban eldöntenék, hogyan kell mérlegelni a költségeket és a szabadságjogokat.

118. Ez az elválasztás védi mind a tudományos ítéletet, mind a közérdekű döntéshozatalt.

119. Lehetővé teszi a szakértők számára, hogy elmondják, mit támasztanak alá a tanulmányok, anélkül, hogy úgy tennének, mintha minden értékkonfliktust rendeznének, és megköveteli a döntéshozóktól, hogy megnevezzék azokat a további ítéleteket, amelyeket a politikába beépítenek .

120. Ezenkívül megkönnyíti a stratégiai kétség felismerését, amikor az abszolút bizonyíték iránti igény megakadályozza a cselekvést egy olyan kérdésben, amelyre már erős bizonyítékok állnak rendelkezésre.

121. A szakértő számára ezért az a kérdés hasznos, amely konkrét: milyen eredmény változtatná meg a véleményét?

122. Marshall és Warren baktériumai olyan választ igényeltek, amelyet tenyészetben, betegeken, és végül a kezelés utáni kiújulási mintázatban is ellenőrizni lehetett .

123. Amikor a szükséges bizonyíték minden egyes eredmény beérkezésekor visszavonul, a nézeteltérés már nem teszteli az állítást; hanem megóvja azt a teszteléstől.

1. Im Jahr 1984 berichteten Barry Marshall und Robin Warren über gekrümmte Bakterien in Magenbiopsien von 58 von 100 aufeinanderfolgenden Patienten, die einer Gastroskopie – einer Untersuchung des oberen Verdauungstrakts mithilfe eines flexiblen Schlauchs – zugestimmt hatten.

2. Es gelang ihnen, die Organismen aus elf Proben zu züchten.

3. Diese Kombination aus einem sichtbaren Organismus und einer erfolgreichen Kultivierung bot anderen Laboren eine konkretere Grundlage für ihre Untersuchungen als eine bloße Hypothese zur Erklärung von Magenschmerzen, auch wenn die Kultivierung von Bakterien in einer Petrischale an sich noch wenig darüber aussagte, welche Rolle sie im Körper eines Patienten spielten .

4. Die Bakterien schienen in engem Zusammenhang mit aktiver chronischer Gastritis und mit Geschwüren zu stehen .

5. Doch ein Zusammenhang bei Patienten, die bereits zur Untersuchung überwiesen worden waren, konnte nicht zeigen, ob die Bakterien das entzündete Gewebe verursachten, sich gerade deshalb vermehrten, weil das Gewebe entzündet war, oder ob sie halfen zu erklären, warum ein Geschwür nach einer scheinbar erfolgreichen Behandlung wieder auftrat .

6. Das war die entscheidende Frage für die Behandlung.

7. Säurehemmende Medikamente konnten ein Geschwür heilen, doch manche Geschwüre traten erneut auf, was Ärzte zu der Frage veranlasste, ob sie zwar die Läsion behandelt, die Ursache jedoch unberührt gelassen hatten .

8. Wenn die Bakterien das Wiederauftreten begünstigten, sollte ihre Beseitigung den Verlauf nach der anfänglichen Heilung verändern, selbst wenn beide Patientengruppen in der Zwischenzeit Medikamente erhielten, die die Magensäure reduzierten .

9. Wenn sie lediglich bereits geschädigtes Gewebe besiedelten, könnten Antibiotika die Belastung erhöhen, ohne ein weiteres Geschwür zu verhindern.

10. Die beiden Erklärungen erforderten unterschiedliche Beweise.

11. Zu jener Zeit bezeichneten Marshall und Warren die Erreger noch nicht mit dem Namen „Helicobacter pylori“, der sich später als Standard durchgesetzt hat.

12. Auch machte ihre Arbeit nicht jedes Magengeschwür zu einer Infektionskrankheit .

13. Sie berichtete von einem Muster, das es wert war, untersucht zu werden, und von einer möglichen Ursache – ein ungewöhnlich nützlicher Ausgangspunkt, gerade weil diese Behauptungen durch Kulturen, Vergleiche von erkranktem Gewebe und schließlich durch Behandlungsstudien überprüft werden konnten.

14. Die Frage war nicht, ob Experten unterschiedlicher Meinung sein durften.

15. Es ging darum, ob durch Meinungsverschiedenheiten ein Ergebnis ermittelt werden konnte, das die eine Erklärung weniger glaubwürdig und die andere glaubwürdiger machte, und ob man dieses Ergebnis dann akzeptieren konnte, selbst wenn es eine vertraute Erklärung der Krankheit in Frage stellte.

16. Für einen Arzt, der über die Verschreibung entscheidet, hatte diese Unterscheidung praktische Bedeutung.

17. Antibiotika können Kosten und Nebenwirkungen mit sich bringen, während eine übersehene Infektion einen Patienten einer weiteren schmerzhaften, manchmal gefährlichen Episode aussetzen kann; daher benötigt ein Kliniker mehr als nur ein faszinierendes Bild aus einer Biopsie, bevor er eine Verschreibung ändert.

18. Diskussionen darüber, welcher Erreger in einer Biopsie auftrat, standen daher in Zusammenhang mit Entscheidungen am Krankenbett .

19. Verschiedene Tests konnten unterschiedliche Glieder in der vorgeschlagenen Kette untersuchen.

20. Die Kultivierung des Erregers untermauerte die Annahme, dass es sich bei den mikroskopischen Formen um lebende Bakterien und nicht um ein Artefakt der Färbung handelte, und lieferte den Forschern einen Erreger, den sie außerhalb des Magens des Patienten untersuchen konnten .

21. Der Nachweis des Erregers in Verbindung mit einer Entzündung verstärkte den Zusammenhang, klärte jedoch nicht, was zuerst da war.

22. Die Frage nach der Behandlung erforderte die Nachbeobachtung der Patienten nach einer Intervention.

23. Dieser Schritt von der Probe zum Rezidiv verlagerte die Debatte von dem, was Forscher sehen konnten, hin zu dem, was der weitere Verlauf eines Patienten offenbaren könnte, und erforderte einen Vergleich, der der vermuteten Infektion die Chance gab, einen messbaren Unterschied zu bewirken.

24. Im Jahr 1993 berichteten Eberhard Hentschel und sieben Kollegen über eine kontrollierte Studie mit 104 Patienten mit einer H. pylori-Infektion und wiederkehrenden Zwölffingerdarmgeschwüren, die im ersten Abschnitt des Dünndarms und nicht im Magen selbst auftreten.

25. Alle erhielten Ranitidin, ein Medikament, das die Magensäure unterdrückt.

26. Zusätzlich erhielten die Patienten entweder Amoxicillin plus Metronidazol oder Placebos, die genauso aussahen.

27. Der Vergleich war wichtig, da beide Gruppen die gleiche säurehemmende Behandlung erhielten, während sich die antibakterielle Komponente unterschied, sodass die Forscher untersuchen konnten, ob die Bekämpfung der Infektion die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Geschwürs nach der Heilung veränderte .

28. Die Forscher führten dann während der Nachbeobachtungszeit Endoskopien durch, um auf ein Wiederauftreten zu prüfen.

29. Unter den Patienten, die zwölf Monate lang beobachtet wurden, traten bei vier von fünfzig derjenigen, denen Antibiotika verabreicht worden waren, und bei zweiundvierzig von neunundvierzig derjenigen, denen ein Placebo verabreicht worden war, erneut Geschwüre auf – ein Unterschied, der gemessen wurde, nachdem beide Gruppen dasselbe Medikament zur Säurehemmung erhalten hatten.

30. Das entspricht 8 Prozent gegenüber etwa 86 Prozent bei den beobachteten Patienten.

31. Der Unterschied war groß genug, um eine einfache Erklärung, die sich ausschließlich auf die Säurehemmung stützt, für diese Gruppe schwer haltbar zu machen, da die Säurehemmung beiden Studienarmen gemeinsam war .

32. Sie beantwortete zudem eine enger gefasste Frage als eine Schlagzeile über die Ursache aller Geschwüre .

33. Diese Patienten wiesen eine nachgewiesene Infektion und eine Vorgeschichte wiederkehrender Zwölffingerdarmgeschwüre auf; die Studie schloss nicht jede Person mit Verdauungsstörungen, jeden Patienten mit einem Magengeschwür oder Menschen ein, deren Geschwüre auf andere Weise entstanden waren.

34. Auch die fünf Patienten außerhalb des berichteten Zwölf-Monats-Vergleichs spielen eine Rolle bei der Interpretation der Zahlen .

35. Die Nenner beziehen sich auf die bis zu diesem Zeitpunkt nachbeobachteten Patienten, nicht auf alle 104 ursprünglich behandelten .

36. Eine Studie kann überzeugend sein, ohne eine allgemeingültige Erfolgsquote darzustellen .

37. Ihre Aussagekraft beruht zum Teil auf der Art und Weise, wie die konkurrierenden Behandlungen verglichen wurden, und zum Teil darauf, wie präzise die Teilnehmer und der Behandlungserfolg definiert wurden, da ein Rezidiv nach zwölf Monaten ein anderer Endpunkt ist als die Linderung der Schmerzen in der ersten Woche.

38. Die Zahlen machten die früheren Biopsiebefunde nicht irrelevant.

39. Sie stellten einen Zusammenhang zwischen einem beobachteten Organismus und einer Veränderung des Verlaufs einer bestimmten, unter Behandlung stehenden Erkrankung her, wodurch es schwieriger wurde, die Bakterien bei diesen Patienten als harmlose Begleiterscheinung zu betrachten.

40. Es bedurfte weiterer Forscher, Methoden und klinischer Erfahrungen, bevor dieser Zusammenhang in die Routineversorgung einfließen konnte.

41. Der Weg von einer umstrittenen Beobachtung zu einer Empfehlung ist in der Regel ein kollektiver Prozess.

42. Im Jahr 1994 brachte ein Konsensgremium der National Institutes of Health Spezialisten aus verschiedenen Fachgebieten zusammen, um die Evidenz zu H. pylori und der peptischen Ulkuskrankheit abzuwägen.

43. Es empfahl eine antimikrobielle Behandlung in Kombination mit säurehemmenden Medikamenten für Ulkuspatienten mit nachgewiesener Infektion.

44. Die Empfehlung galt sowohl für Patienten, bei denen erstmals ein Magengeschwür auftrat, als auch für solche, bei denen das Geschwür wieder aufgetreten war, vorausgesetzt, die Infektion war nachgewiesen und nicht allein aufgrund der Symptome angenommen worden .

45. Das Gremium dehnte diese Schlussfolgerung nicht auf jede infizierte Person mit Verdauungsbeschwerden aus .

46. Bei nicht-ulzeröser Dyspepsie musste der Nutzen einer Behandlung noch ermittelt werden .

47. Es forderte außerdem weitere Untersuchungen zum Zusammenhang des Erregers mit Magenkrebs .

48. Diese Grenzen waren Teil der Beurteilung und keine peinlichen Ausnahmen, die nach der Entscheidung versteckt wurden.

49. Ein Expertengremium gewinnt Vertrauen, wenn es sowohl darlegen kann, wo Beweise eine Maßnahme stützen, als auch wo eine ähnlich klingende Behauptung offen bleibt, denn die Grenzen einer Empfehlung bestimmen, wer davon profitiert.

50. Seine Einigung machte aus einer Abstimmung keinen biologischen Beweis.

51. Es fasste verschiedene Arten von Belegen zu einer Empfehlung für eine definierte klinische Entscheidung zusammen.

52. Der Arzt musste den Patienten weiterhin diagnostizieren, feststellen, ob eine Infektion vorlag, und die Umstände der Behandlung berücksichtigen, einschließlich der Frage, ob eine andere Ursache dazu führte, dass die allgemeine Empfehlung nicht passte.

53. Ein Magengeschwür könnte eine andere wichtige Ursache haben, darunter die Einnahme bestimmter entzündungshemmender Medikamente .

54. Daher konnte eine Erkenntnis über einen Mechanismus die Arbeit der Identifizierung des Mechanismus im Einzelfall nicht ersetzen, selbst nachdem die Fachwelt eine Infektion als Hauptursache für Magengeschwüre akzeptiert hatte.

55. Die Debatte war produktiv, weil sich ihre Fragestellungen im Zuge neuer Erkenntnisse veränderten.

56. Die erste Frage betraf, ob die Bakterien tatsächlich vorhanden waren und ob ihr Vorkommen mit einer Entzündung einherging .

57. Die nächste Frage betraf den Einfluss der Behandlung auf die Infektion und das Wiederauftreten .

58. Die Empfehlung fragte dann, bei welchen Patienten genügend Belege für einen Nutzen vorlagen, um eine Änderung der Versorgung zu rechtfertigen.

59. Bei jedem Schritt hatte die Antwort einen bestimmten Geltungsbereich .

60. Dieser Geltungsbereich konnte sich mit weiteren Belegen erweitern, aber er konnte nicht ehrlich erweitert werden, indem man einfach eine auffällige Zahl von Patienten mit wiederkehrenden Zwölffingerdarmgeschwüren wiederholte, als ob sie auf jede Verdauungsbeschwerde zuträfe.

61. Experten können heftig uneinig sein, während sie dieselbe Disziplin teilen.

62. Dieselbe öffentliche Sprache der Uneinigkeit kann einem ganz anderen Zweck dienen.

63. Im Januar 1964 kam ein Beratungsausschuss des US-Gesundheitsministers zu dem Schluss, dass Zigarettenrauchen bei Männern Lungenkrebs verursache und bei Frauen eine wahrscheinliche Ursache sei, wobei er die damals verfügbaren Erkenntnisse mit unterschiedlichen Formulierungen beschrieb.

64. Diese Unterscheidung spiegelte die damalige Einschätzung des Ausschusses wider; sie bedeutete nicht, dass Rauchen für Frauen als sicher erwiesen worden wäre.

65. Der Bericht stützte sich auf eine Vielzahl veröffentlichter Forschungsergebnisse und nicht auf ein einziges spektakuläres Experiment .

66. Seine Schlussfolgerung ließ noch viele Fragen offen, darunter das Ausmaß bestimmter Risiken, die Interpretation der Ergebnisse für verschiedene Gruppen und die beste Vorgehensweise der Regierungen, die Gesundheitsbelange gegen andere Interessen abwägen mussten .

67. Er ließ die zentrale Erkenntnis zum Kausalzusammenhang bei Männern jedoch nicht in der Schwebe, bis jede Unsicherheit beseitigt war.

68. Fünf Jahre später betrachtete ein internes Dokument von Brown & Williamson das öffentliche Verständnis dieser Beweislage als Problem für die Zigarettenvermarktung, wobei der Fokus darauf lag, was die Verbraucher glaubten und wie ein Unternehmen sie beeinflussen könnte .

69. Der Vorschlag von 1969 bezeichnete die breite Öffentlichkeit als seine „Konsumenten“ und das Rauchen als sein „Produkt“.

70. Er beschrieb Kontroversen als Mittel, um den Fakten zu begegnen, die die Menschen mit den Schäden des Rauchens in Verbindung brachten, räumte jedoch ein, dass das Unternehmen keine Grundlage dafür hatte, zu behaupten, Zigaretten trügen zur Gesundheit bei.

71. Es ging nicht darum, eine klinische Studie zu konzipieren, die eine klar definierte Frage zu Krankheit, Exposition oder Behandlung in einer Population klären würde, deren Ergebnisse nachverfolgt werden könnten.

72. Vielmehr ging es darum, eine öffentliche Debatte aufrechtzuerhalten, in der die Autoren einen kommerziellen Vorteil sahen.

73. Dieser Unterschied betrifft den Umgang mit Unsicherheit, nicht lediglich die Intensität einer Meinungsverschiedenheit.

74. Das Dokument gibt nicht die Motive jedes einzelnen Forschers preis, der ein Ergebnis der Tabakindustrie in Frage stellte.

75. Einige eng gefasste Einwände gegen Messungen oder Kausalitätsschätzungen können seriöse wissenschaftliche Arbeit darstellen, selbst wenn ein Unternehmen sie begrüßt, und die Ablehnung eines stichhaltigen Einwands aufgrund seines Sponsors würde eine echte Schwachstelle unberücksichtigt lassen.

76. Dieser Vorschlag ist jedoch ein Beleg dafür, dass ein Unternehmen das Aufkommen von Zweifeln ausdrücklich als Kommunikationsziel behandelte.

77. Seine eigenen Worte verleihen dieser enger gefassten Behauptung bereits ausreichende Gewichtung .

78. Ein Bundesgericht gelangte später nach einem langwierigen Zivilprozess zu einem umfassenderen Urteil über die Täuschung durch die beklagten Tabakunternehmen, wobei es das Verhalten über Jahre hinweg untersuchte, anstatt einen einzigen internen Vorschlag als vollständige Darstellung einer ganzen Branche zu betrachten.

79. Im Jahr 2006 stellte das Gericht fest, dass diese unter anderem die gesundheitlichen Auswirkungen des Rauchens falsch dargestellt und heruntergespielt hatten.

80. Diese Feststellung betrifft das Verhalten dieser Beklagten und stellt kein pauschales Urteil über jeden Wissenschaftler dar, der jemals eine Studie zum Rauchen angezweifelt oder eine berechtigte Frage zur Messung eines bestimmten Risikos gestellt hat.

81. Auch lässt sich aus einem einzigen Memo keine genaue Anzahl von Jahren ableiten, um die eine bestimmte Maßnahme verzögert wurde.

82. Der Kontrast zur Magengeschwürforschung hängt nicht von einer solchen Zahl ab.

83. Im Fall der Magengeschwüre wurde eine umstrittene Behauptung einer Überprüfung unterzogen, deren Ergebnis die Behandlung verändern konnte, und die spätere Empfehlung behielt den Unterschied zwischen Patienten mit Magengeschwüren und solchen mit Symptomen, aber ohne Magengeschwür, bei.

84. Im Tabakvorschlag war die Aufrechterhaltung der Unsicherheit in der Öffentlichkeit selbst Teil des angestrebten Ergebnisses.

85. Wie kann ein Leser diese unterschiedlichen Verwendungen von Zweifel unterscheiden, ohne über die Fachkenntnisse eines Spezialisten in Mikrobiologie oder Epidemiologie zu verfügen?

86. Beginnen Sie mit der genauen, umstrittenen Behauptung .

87. Die Frage, ob Bakterien nach einer Behandlung das Wiederauftreten von Geschwüren vorhersagen, ist enger gefasst als die Frage, ob Experten immer noch über Geschwüre streiten, da nur die erste Frage ein messbares Ergebnis identifiziert.

88. Ebenso unterscheidet sich eine Kontroverse darüber, inwieweit Rauchen das Risiko in einer bestimmten Population erhöht, von der Forderung, dass kein kausales Urteil gefällt werden darf, bis jeder biologische Mechanismus und jede Untergruppe unanfechtbar geklärt ist.

89. Eine eng gefasste Frage weist auf eine Studie hin, die sie beantworten könnte.

90. Ein pauschaler Verweis auf ungelöste Kontroversen kann fast jede Studie überstehen, da sich ihre Grenzen ständig verschieben und ein Leser nicht erkennen kann, welches Ergebnis – wenn überhaupt – als Antwort gelten würde.

91. Die nächste Frage ist, was der vorgeschlagene Test tatsächlich vergleicht.

92. Bei wiederkehrenden Geschwüren führte die Zuweisung infizierter Patienten zu ansonsten ähnlichen Behandlungen dazu, dass die zusätzlich verabreichten Antibiotika für den Vergleich von Bedeutung waren, wodurch die Wahrscheinlichkeit verringert wurde, dass ein beobachteter Unterschied lediglich den ungleichen Zugang zu Säurehemmern widerspiegelte.

93. Die Überprüfung später auftretender Geschwüre bezog sich auf den Behandlungserfolg des Patienten, anstatt sich nur darauf zu stützen, ob der Erreger aus einer Probe verschwunden war.

94. Selbst dann sollte ein Leser auf die in Frage kommende Population, den Nachbeobachtungszeitraum und die Anzahl der Personen achten, deren Behandlungserfolg gemessen wurde, da ein überzeugendes Ergebnis in einer Gruppe wenig über eine andere aussagen mag.

95. „Vier von fünfzig“ hat eine Bedeutung im Zusammenhang mit „zweiundvierzig von neunundvierzig“ und innerhalb des angegebenen Zeitraums von zwölf Monaten .

96. Für sich allein auf einem Poster würde diese Zahl weitaus weniger aussagen .

97. Beobachtungsdaten können auch kausale Schlussfolgerungen stützen, wenn Experimente unethisch oder unmöglich wären – wie beispielsweise, Menschen dazu anzuhalten, jahrelang zu rauchen, und abzuwarten, wer Krebs entwickelt –, doch müssen die Forscher andere mögliche Erklärungen in Betracht ziehen.

98. Dann gewinnen unabhängige Beweislinien, sorgfältige Vergleiche und plausible Alternativen besonders an Bedeutung .

99. Die Reproduzierbarkeit ist wichtig, auch wenn dies nicht bedeutet, dass jede Studie identische Zahlen liefern muss .

100. Wenn Forscher, die unterschiedliche Daten und Methoden verwenden, immer wieder ein übereinstimmendes Muster feststellen, kann eine Kontroverse über eine einzelne Schätzung die übergeordnete Schlussfolgerung weniger leicht widerlegen, auch wenn sie möglicherweise die Genauigkeit einer Risikoschätzung verbessert .

101. Umgekehrt sollte ein Ergebnis, das bei sorgfältigen unabhängigen Tests nicht mehr nachweisbar ist, seine Befürworter dazu veranlassen, ihre Behauptung zu überdenken.

102. Der Maßstab ist die Reaktionsfähigkeit auf Beweise, nicht eine rituelle Zurschaustellung von Zuversicht.

103. Expertengremien können den Lesern helfen zu erkennen, wo Fachleute diesen Maßstab als erfüllt erachten.

104. Ihre Autorität hängt von den von ihnen untersuchten Beweisen, der Klarheit ihrer Fragestellung und den von ihnen offengelegten Grenzen ab.

105. Die getrennte Betrachtung von Patienten mit infiziertem Magengeschwür und Personen mit Verdauungsstörungen ohne Magengeschwür durch das NIH-Gremium machte dessen Empfehlung aussagekräftiger, da derselbe Erreger nicht automatisch denselben nachgewiesenen Nutzen der Behandlung in beiden Gruppen bedeutete.

106. Ein Gremium, das eine pauschale Antwort verkündet und dabei eine solche Unterscheidung verschweigt, verlangt mehr Vertrauen, als es sich verdient hat.

107. Auch Interessen müssen in die Bewertung einfließen.

108. Ein finanzielles Interesse macht eine bestimmte Beobachtung nicht automatisch falsch, und eine Behauptung, die ohne ein solches Interesse aufgestellt wird, ist nicht automatisch stichhaltig.

109. Durch Offenlegung können andere beurteilen, warum eine Frage ausgewählt wurde, wie die Beweislage dargestellt wurde und ob unbequeme Ergebnisse fair berücksichtigt wurden – insbesondere wenn ein Sponsor davon profitiert, wenn in der öffentlichen Diskussion weiterhin große Unsicherheit herrscht.

110. Der Vorschlag von Brown & Williamson zeigt, warum die Zielgruppe ebenso wichtig ist wie das wissenschaftliche Vokabular einer Botschaft.

111. Als Zielgruppe wurde die Öffentlichkeit angegeben, und die angestrebte Veränderung betraf die öffentliche Wahrnehmung der Kontroverse.

112. Das ist ein anderes Unterfangen als die Frage, ob ein Antibiotikum bei einer bestimmten Patientengruppe ein Wiederauftreten verhindert .

113. Dennoch macht ein Konsens weitere Fragen nicht unzulässig.

114. Kliniker könnten berechtigterweise nach Nebenwirkungen, Resistenzen, diagnostischer Genauigkeit oder nach Patienten fragen, bei denen trotz vorhandener Symptome kein Magengeschwür nachgewiesen wurde.

115. Diese Fragen verfeinern die Entscheidung, anstatt alle zuvor gewonnenen Erkenntnisse zunichte zu machen.

116. Ebenso kann eine Regierung einen Kausalzusammenhang in Bezug auf das Rauchen akzeptieren und gleichzeitig darüber streiten, welche Steuern, Warnhinweise oder Einschränkungen gerechtfertigt sind, da diese Entscheidungen die Kosten auf unterschiedliche Weise verteilen und das Verhalten auf unterschiedliche Weise einschränken.

117. Evidenz kann eine Gefahr belegen, ohne allein darüber zu entscheiden, wie Kosten und Freiheiten gegeneinander abgewogen werden sollten.

118. Diese Trennung schützt sowohl das wissenschaftliche Urteil als auch die öffentliche Entscheidungsfindung.

119. Sie ermöglicht es Experten, darzulegen, was die Studien belegen, ohne vorzugeben, jeden Wertekonflikt zu klären, und sie verlangt von Entscheidungsträgern, die zusätzlichen Erwägungen zu benennen, die sie in die Politik einbringen.

120. Sie macht es auch leichter, strategische Zweifel zu erkennen, wenn die Forderung nach absolutem Beweis Maßnahmen in einer Frage blockiert, für die bereits starke Evidenz vorliegt.

121. Die für einen Experten nützliche Frage ist daher eine konkrete: Welche Erkenntnis würde Ihre Ansicht ändern?

122. Die Bakterien von Marshall und Warren luden zu einer Antwort ein, die in Kulturen, bei Patienten und schließlich im Muster der Rezidive nach der Behandlung überprüft werden konnte .

123. Wenn sich der geforderte Beweis mit jedem neuen Ergebnis weiter zurückzieht, stellt Uneinigkeit eine Behauptung nicht mehr auf die Probe; sie schützt sie vor einer Überprüfung.