5.6 – Méretezés vakon repülés nélkül – Skalieren ohne Blindflug

1. Nyolc város nyolc kórházában egy tizenkilenc tételből álló sebészeti ellenőrzőlista alkalmazását követően feltűnő változás következett be a műtéten átesett betegek mért kimeneteleiben.

2. A bevezetés előtt megfigyelt 3 733 műtét közül a betegek 1,5 százaléka halt meg a kórházban; az azt követően megfigyelt 3 955 műtét közül ez az arány 0,8 százalék volt.

3. A rögzített kórházi szövődmények aránya 11,0 százalékról 7,0 százalékra csökkent .

4. A 2007 októberétől 2008 szeptemberéig gyűjtött megfigyelések olyan különböző kórházakból származtak, mint a seattle-i, az újdelhi és a tanzániai Ifakara kórházai, amelyek erőforrásai és betegpopulációi jelentősen eltértek egymástól .

5. A környezetek sokfélesége miatt az eredmény rendkívül csábítóvá vált máshol is való átvételre .

6. Ha egy rövid lista ilyen különböző körülmények között is javíthatja a műtéti eredményeket, miért ne lenne ilyen minden műtőben?

7. A kérdés praktikusnak tűnik, de mögötte egy feltételezés rejlik arról, hogy mi terjedt el valójában.

8. A kutatók egy olyan programot vezettek be, amelynek célja az volt, hogy a csapatok kommunikáljanak és meghatározott pillanatokban elvégezzék a szükséges ellenőrzéseket, ahelyett, hogy csupán egy papírlapot osztogattak volna .

9. A lista volt az a rész, amit mindenki láthatott.

10. Hatása – ha a program egyáltalán eredményt hozott – attól függött, hogy az emberek mit tettek, amikor a lista megjelent az altatott beteg és a műtét megkezdése között.

11. Az eredeti tanulmánynak volt egy olyan korlátja is, amelyet a lelkesedés elhomályosíthatott.

12. Ugyanazon helyszíneken hasonlította össze a betegeket a bevezetés előtt és után, anélkül, hogy véletlenszerűen kijelölt volna összehasonlítható kórházakat, amelyek egyidejűleg vezették be a programot, vagy folytatták a korábbi gyakorlatot.

13. A csökkenés a vizsgált csoportokban valós volt, függetlenül annak pontos okától.

14. A vizsgálati terv nem tudta megállapítani, hogy ennek mekkora része származott a ellenőrzőlista-programból, és mekkora része a vizsgálati időszak alatt bekövetkezett egyéb változásokból, beleértve azokat is, amelyeket a kutatók nem tudtak megfigyelni.

15. Mégis, még ha a hatás teljesen elkülöníthető is lenne az említett nyolc kórházban, egy másik kérdés maradna nyitva.

16. Mi történik, amikor egy gyakorlat kilép a szorosan megfigyelt első helyszínekről, és rutinná válik az egész egészségügyi rendszerben?

17. Ontario olyan választ adott, amely ellenállt a kis létszámú, kísérettel végzett tanulmányból származó egyszerű extrapolációnak .

18. 2008 és 2010 között a sebészeti biztonsági ellenőrzőlisták elterjedtek a tartomány akut ellátást nyújtó kórházaiban, lehetővé téve a kutatók számára, hogy az egyes kórházak bevezetési dátuma körüli eredményeket a rendes gyakorlatban hasonlítsák össze, nem pedig egy kis létszámú, szorosan kísért kísérleti programban.

19. A tanulmány 101 kórházat és 109 341 műtétet vizsgált a bevezetés előtti három hónapban, majd 106 370 műtétet a bevezetés utáni három hónapban .

20. A kórházban vagy a műtétet követő harminc napon belül bekövetkező halálozás korrigált kockázata 0,71 százalékról 0,65 százalékra változott, ami hat század százalékpontos különbséget jelent.

21. Ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns.

22. A műtéti szövődmények kiigazított aránya 3,86 százalékról 3,82 százalékra változott, szintén statisztikailag nem szignifikáns csökkenés nélkül.

23. Ezek a számok nem azt mutatják, hogy az ellenőrzőlisták haszontalanok lennének.

24. Azt mutatják, hogy azok széles körű bevezetésére irányuló politika nem eredményezett statisztikailag kimutatható javulást az ontariói vizsgált betegek körében, a megfigyelt műtétek nagy száma ellenére.

25. A két tanulmányt sem lehet azonos populációk közötti versenynek tekinteni .

26. Betegeik, kiindulási kockázataik, a bevezetési folyamatok és az eredmények megfigyelésének módszerei eltértek, így az egyik változás mértékét nem lehet egyszerűen levonni a másikból .

27. A kontraszt azonban így is tanulságos.

28. Nagy léptékben egy beavatkozás neve változatlan maradhat, miközben a működését biztosító feltételek a háttérben megváltoznak, attól kezdve, hogy ki hajtja végre az egyes lépéseket, egészen addig, hogy észreveszi-e valaki, ha valamelyiket kihagyták.

29. Az ontariói kórházak magas arányú ellenőrzőlista-kitöltési arányról számoltak be, de a kutatók nem tudták figyelemmel kísérni az egyes sebészi csapatok beszélgetésének minőségét és teljességét az adminisztratív adatokban szereplő műtétek során .

30. Egy bejelölt négyzet másképp rögzíti egy cselekvést, mint egy figyelmes párbeszéd.

31. A különbség azért fontos, mert egy ellenőrzőlista arra ösztönözheti az ápolót, a sebészt és az aneszteziológust, hogy felvetessenek egy olyan aggályt, amelyet egyedül egyikük sem emelt volna fel, mielőtt a csapat egy fontos döntést hozna.

32. Ugyanakkor az ellenőrzőlista a releváns pillanat elmúltát követően tett jelölések sorozatává is válhat.

33. Az ontariói adatokból nem derült ki, hogy az egyes esetekben melyik történt .

34. A látszólag kisebb hatás egyik lehetséges magyarázata az, hogy megváltozott, ki részesül a beavatkozásban.

35. A korai bevezetési helyszínek között lehetnek olyan csapatok, amelyek alig várják, hogy kipróbálhassák a biztonsági programot, míg a tartományi szintű bevezetés olyan kórházakat érint, ahol eltérő a személyzeti helyzet, a betegek összetétele, a meglévő biztonsági intézkedések és a fejlesztési lehetőségek .

36. Ha egy kórház már eleve megelőzi a lista által célzott hibák nagy részét, akkor ugyanaz a gyakorlati javulás kisebb látható változást eredményezhet a halálozási arányban, mint olyan helyeken, ahol ezek a hibák gyakoriak.

37. Ez egy hipotézis, nem pedig ontariói megállapítás.

38. A második mechanizmus a figyelemre vonatkozik, amelyet nem lehet egyszerűen lemásolni a nyomtatvánnyal .

39. Egy kísérleti csapat felkeresheti a műtőket, meghallgathatja az ellenvetéseket, átdolgozhatja a munkafolyamatot, és segíthet a személyzetnek az ismeretlen párbeszédek begyakorlásában, így biztosítva az új rutin számára azt a figyelmet, amelyet a szélesebb körű bevezetésnek valamilyen módon pótolnia kell.

40. Ugyanazok az emberek nem tudnak minden csapatot egyszerre felkészíteni, amikor a bevezetés egy egész tartományra kiterjed .

41. A képzés éppen akkor válhat elégtelennek, amikor az új csapatok száma növekszik.

42. Még akkor is, ha az utasítások azonosak, csökkenhet annak az esélye, hogy egy új rutin megbízhatóvá váljon, ha a helyi csapatoknak kevesebb idejük van a megtanulására, vagy kevés segítséget kapnak, amikor az ütközik a bevett szokásokkal .

43. A harmadik mechanizmus a szervezetek szokásos szűk keresztmetszeteiben rejlik.

44. A sebészet a személyzettől, a felszereléstől, a dokumentációtól, az ütemezéstől és olyan vezetőktől függ, akik reagálni tudnak, ha egy ellenőrzés során probléma derül ki, így az ellenőrzőlista hatékonysága részben a környező kapacitásoktól függ.

45. Ha a lista feltár egy hiányzó elemet, de a pótlás nem érkezik meg a műtét előtt, a felismerés és a korrekció eltér egymástól .

46. A lényegi funkcióhoz a papíron szereplő szavakon túlmutató erőforrásokra lehet szükség.

47. Egy negyedik mechanizmus akkor jelenik meg, amikor egy önkéntes gyakorlat kötelezettséggé vagy jelentett teljesítménymérővé válik .

48. Az embereknek erősebb okuk lehet a feladat elvégzésének dokumentálására, míg a szünet tartása, a nyílt beszéd és a terv módosítása – amelyek nehezebb feladatok – továbbra is nehezen mérhetők, és a hierarchián belül társadalmi költségekkel járhatnak .

49. A formális megfelelés ezért gyorsabban növekedhet, mint a klinikai hűség .

50. Egyik mechanizmusról sem bizonyított, hogy önmagában magyarázza az ontariói eredményt.

51. Ezek okot adnak arra, hogy megvizsgáljuk, mit is eredményezett valójában a bevezetés, mielőtt kijelentenénk, hogy a kísérleti program ígérete elillant, vagy hogy korai jelzése illúzió volt.

52. A kérdés pontosabbá válik, ha a mérési egység megváltozik.

53. Ahelyett, hogy csak azt kérdezné, rendelkeznek-e a kórházak a listával, az értékelő megkérdezheti, hogy a tervezett ellenőrzések megtörténnek-e a vonatkozó döntések meghozatala előtt, és hogy a személyzet képes-e cselekedni a megállapításai alapján.

54. Ez a vizsgálat nem támaszkodhat kizárólag a kórház átlagos teljesítési arányára .

55. Szüksége van a tényleges gyakorlatból származó bizonyítékokra, a betegek kimeneteleire és a helyi körülmények ismertetésére .

56. A kiterjesztés önmagában is beavatkozás azokban a szervezetekben, amelyeknek a gyakorlat végrehajtását kérik.

57. Megváltoztatja a célcsoportot, a képzőkkel szemben támasztott követelményeket, az anyagok rendelkezésre állását, valamint egy követelmény jelentését az intézményen belül.

58. Egyes változások gyengítik a módszert, mások viszont erősíthetik .

59. A nagy hálózatok megoszthatják a definíciókat, összevonhatják a szakértelmet, és feltárhatják azokat a hibákat, amelyek felismeréséhez egy kis kísérleti projektnek nincs elegendő esete, feltéve, hogy a hálózat összehasonlíthatóvá teszi adatait, és komolyan veszi a nemkívánatos eredményeket .

60. Nehezebb feladat ezeket a lehetőségeket megkülönböztetni, miközben a kiterjesztés még folyamatban van .

61. Egy amerikai kezdeményezés, amely a központi vénás katéterekkel kapcsolatos fertőzések megelőzésére irányul, hasznos ellenpéldát nyújt.

62. Ezek a katéterek hozzáférést biztosítanak a nagy vénákhoz az intenzív kezelésre szoruló betegek számára, de minden használati nap lehetőséget teremt a mikrobáknak a véráramba való bejutására .

63. A veszély kézzelfogható, akárcsak a nevező.

64. A fertőzési arányok 1000 katéternaponként mérhetők, ami lehetővé teszi a csapatok számára, hogy az eseményeket a betegek eszköznek való kitettségének időtartamához viszonyítva kövessék nyomon, ahelyett, hogy egyszerűen csak számolnák a fertőzéseket a különböző méretű kórházakban .

65. Michiganben egy együttműködési program ötvözte a bizonyítékon alapuló katéterkezelési gyakorlatokat a csapatmunkában és a biztonsági kultúrában bekövetkezett változásokkal.

66. A részt vevő 108 intenzív osztály közül 103 szolgáltatott adatokat a közzétett elemzéshez, amely a kutatók által nyomon követett időszak alatt a katéterrel összefüggő véráramfertőzések jelentős és tartós csökkenését tárta fel.

67. Könnyű lett volna pusztán a klinikai lépéseket lemásolni .

68. Ehelyett a későbbi országos program a munkának részeként kezelte azokat a környezeti feltételeket, amelyek szükségesek voltak e lépések gyakorlatba ültetéséhez .

69. 2009-től kezdődően az „On the CUSP: Stop BSI” program fokozatosan terjedt el az amerikai államokban .

70. A program egy klinikai intézkedéscsomagot párosított csapatalapú biztonsági munkával, egységes mérési módszerekkel, országos és állami támogatással, valamint teret hagyott az osztályoknak olyan helyi problémák megoldására, amelyeket egy országos sablon nem tudott előre látni.

71. Az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Szövetségi Ügynökség jelentése szerint az adatokkal rendelkező felnőtt intenzív osztályok körében a mért arány 1 000 katéternaponként 1,915-ről 1,133 fertőzésre csökkent.

72. Ez 41 százalékos relatív csökkenést jelentett.

73. Az abszolút különbség – körülbelül 0,78 fertőzés 1 000 katéternaponként – megmutatja az olvasónak, hogy a százalékos érték mit jelent a program mérési skáláján, bár önmagában semmit sem árul el az egyes betegek kockázatáról .

74. Azoknak az osztályoknak az aránya, amelyek legalább egy negyedévben nem regisztráltak ilyen fertőzést, 30-ról 68 százalékra emelkedett.

75. Ezek az adatok a programban részt vevő egységeket írják le, nem pedig egy randomizált országos kísérletet .

76. Lehetséges, hogy a fertőzésmegelőzés terén ugyanebben az időszakban bekövetkezett egyéb változások is hozzájárultak ehhez, és a rendelkezésre álló adatok nem azonosítják az egyes programelemek külön-külön gyakorolt okozati hatását .

77. Az Ontarióval való kontraszt ezért sem a listákról szóló ítélet, sem annak bizonyítéka, hogy a csomagok mindig skálázhatók .

78. Azt mutatja, mit tartalmazhat egy bevezetés, ha a szervezők a mérést, a támogatást és a helyi problémamegoldást magába a kiterjesztésbe építik be, majd ezeket az elemeket fenntartják, ahogy egyre több egység csatlakozik .

79. A klinikai lépések közös feladatot adtak a csapatoknak .

80. A közös fertőzési arány közös nyelvet biztosított számukra annak ellenőrzéséhez, hogy a feladat hozza-e a kívánt eredményt, még akkor is, ha a kórházak mérete és a használt katéterek száma eltérő volt.

81. A szervezeti támogatásnak köszönhetően a rögzített kudarc nem csupán egy folt volt az eredménytáblán, hanem a kivizsgálás indítéka .

82. Ez a megkülönböztetés különösen fontosvá válik, amikor a beavatkozás intézményi határokat lép át.

83. Egy kórház meghatározhatja saját eljárását, de a hálózatnak el kell döntenie, mely elemek mindenhol elengedhetetlenek, és melyeket lehet a helyi körülményekhez igazítani anélkül, hogy gyengülne a cselekvés és az eredmény közötti ok-okozati összefüggés .

84. A katéterápolás esetében az osztály képzési rendszerének megváltoztatása megőrizheti a tervezett megelőzési gyakorlatokat.

85. A fertőzés definíciójának megváltoztatása a számok jobb megjelenése érdekében tönkretenné az összehasonlítás értékét .

86. Ugyanez a feszültség jelentkezik a műtéti ellenőrzőlista esetében is.

87. Előfordulhat, hogy egy csapatnak a műtőben a munkamenethez kell igazítania a beszédbeli szünetet, miközben megőrzi az információk időszerű cseréjét, ami a szünetet hasznossá teszi .

88. Egy változatlan forma elrejtheti az elvesztett funkciót.

89. Ezzel szemben egy helyi viszonyokhoz igazított forma jól ellátja ezt a funkciót, ha valaki ellenőrzi, mi történik valójában a használat során, ahelyett, hogy az eredetihez való vizuális hasonlóság alapján ítélné meg.

90. A választás nem a merev másolás és a korlátlan improvizáció között zajlik .

91. Hanem annak a mechanizmusnak a kellően egyértelmű meghatározása között, hogy felismerhető legyen, és annak lehetővé tétele között, hogy a csapatok különböző körülmények között is működőképessé tegyék.

92. Ehhez az szükséges, hogy a megfigyelők ne csak egy egyetlen fő eredményre koncentráljanak .

93. A halálozás ritka lehet, különösen alacsonyabb kockázatú sebészeti populációban, így egy rövid mérési időtartam nem feltétlenül alkalmas egy csekély változás észlelésére, még akkor sem, ha az eljárás javít bizonyos döntéseken.

94. A folyamatmegfigyelések, a szövődmények és a betegek kimenetelei különböző kérdésekre adnak választ, és az ezek közötti eltérések rávilágíthatnak arra, hol szakadt meg a cselekvési lánc az ellenőrzőlista kitöltése és a beteg védelme között.

95. Előfordulhat, hogy egy csapat pontosan kitölti az ellenőrzőlistát, de nincs meg a szükséges felszerelése ahhoz, hogy kijavítsa a feltárt problémákat .

96. Egy másik csapat pedig úgy jelentheti be a kitöltést, hogy nem hagy teret egy fiatalabb tagnak, hogy aggályait hangoztassa.

97. Egyedül az űrlapok számlálása alapján egyik probléma sem látható.

98. Az átlagos eredmények egy második veszélyt is elrejthetnek.

99. Ha a legtöbb intézményben javulás tapasztalható, míg egy kisebb csoportnál romlás, akkor a megnyugtató hálózati átlag miatt az adott intézményekben lévő betegek veszélynek lehetnek kitéve, még akkor is, ha a program átfogó jelentése sikert hirdet .

100. A független időközi felülvizsgálatnak ezért a kórházak és a betegcsoportok közötti eltéréseket, valamint a változás általános irányát is meg kell vizsgálnia, anélkül, hogy feltételezné, hogy egy átlag minden környezetre érvényes.

101. Az értékelőknek következetes definíciókra van szükségük, de arra is, hogy megkérdezhessék, miért térnek el bizonyos helyek az átlagtól.

102. Ez az egyik oka annak, hogy a fokozatos bevezetés több lehet, mint a késedelem udvarias megnevezése.

103. Egy régió vagy kórházcsoport megkezdheti a programot, ugyanazok a szabályok szerint mérheti az eredményeket, ellenőrizheti a gyakorlat végrehajtásának módját, és a korai eredmények alapján módosíthatja a támogatást, mielőtt további helyszíneket vonna be.

104. Ha az első helyszínek gyenge teljesítményt mutatnak, a kiterjesztés lelassulhat, miközben a szervezők megvizsgálják a képzést, a személyzetet, a felszerelést vagy magát a beavatkozást, és eldöntik, milyen támogatásra lesz szükségük a következő helyszíneknek .

105. Ha súlyos káros hatások merülnek fel, képesnek kell lenniük a folyamat leállítására.

106. Ezen választási lehetőségek nélkül a szakaszok csupán egy rögzített döntést osztanak szét több időpontra.

107. Egy hasznos közbenső értékelés nem egy olyan szimbolikus jelentés, amelyet akkor adnak át, amikor minden kórház már elkötelezte a költségvetését és a hírnevét .

108. Az értékelésnek hatáskörrel kell rendelkeznie a következő lépés felett, amíg az a lépés még nyitott.

109. Az első csoportot sem szabad kizárólag kényelmi okokból kiválasztani, majd a többiek kicsinyített változataként kezelni.

110. A kivételesen motivált csapatok miatt egy kísérleti projekt erősebbnek tűnhet, mint a szokásos gyakorlat; a szokatlanul nagy terhelés alatt álló korai helyszínek miatt pedig egy működőképes módszer gyengébbnek tűnhet, mielőtt a rendszer megtanulná támogatni azt .

111. Ha különböző személyzeti létszámmal, betegpopulációval és kiindulási teljesítménnyel rendelkező helyszíneket választunk, könnyebben felismerhetők az átvitel korlátai .

112. A hálózat növekedésével a közös adatok olyan mintákat tárhatnak fel, amelyeket egyetlen kórház sem tudna észrevenni.

113. A méret saját tanulási képességet teremt, amikor a résztvevők összehasonlíthatják a hasonlókat, és megvizsgálhatják a kiugró értékeket, ahelyett, hogy azokat egyetlen kedvező átlagba rejtenék.

114. Ez a képesség nem keletkezik automatikusan abból, hogy több eset áll rendelkezésre.

115. Megbízható jelentéstételt, az összehasonlítást alátámasztó, kellően stabil definíciókat, valamint a kényelmetlen eredmények kivizsgálására való hajlandóságot igényel.

116. A WHO kísérleti programja és az ontariói bevezetés továbbra is eltérő megfigyelések, különböző korlátokkal.

117. Az egyik gondosan kísért bevezetés mellett jelentős javulást mutat; a másik azt mutatja, hogy a széles körű alkalmazás – a mindennapi gyakorlatban mérve – nem járt statisztikailag szignifikáns javulással a vizsgált eredményekben.

118. A katéterprogram egy harmadik lehetőséget mutat: a kiterjesztés magával vihet egy támogató rendszert, és folyamatosan mérheti, hogy a kívánt eredmény megjelenik-e a különböző gyakorlati korlátokkal szembesülő egységekben.

119. A műtő falán az ellenőrzőlista pontosan úgy nézhet ki, mint a kísérleti programban .

120. Ami viszont növekszik – vagy nem növekszik –, az az emberek, a rutinok, az erőforrások és a visszacsatolások hálózata, amely minden egyes ellenőrzésnek erejét adja.

1. In acht Krankenhäusern in acht Städten führte die Anwendung einer 19-Punkte-Checkliste für chirurgische Eingriffe zu einer bemerkenswerten Veränderung der gemessenen Ergebnisse bei operierten Patienten.

2. Von den 3.733 Operationen, die vor der Einführung beobachtet wurden, starben 1,5 Prozent der Patienten im Krankenhaus; bei den 3.955 Operationen, die danach beobachtet wurden, lag die Zahl bei 0,8 Prozent.

3. Die Zahl der dokumentierten Komplikationen bei stationären Patienten sank von 11,0 auf 7,0 Prozent .

4. Die zwischen Oktober 2007 und September 2008 gesammelten Beobachtungen stammten aus so unterschiedlichen Krankenhäusern wie denen in Seattle, Neu-Delhi und Ifakara (Tansania) und umfassten stark unterschiedliche Ressourcen und Patientengruppen .

5. Die Vielfalt der Einrichtungen machte das Ergebnis ungewöhnlich verlockend, es auch anderswo zu übernehmen.

6. Wenn eine kurze Checkliste die Chirurgie in solch unterschiedlichen Umgebungen verbessern könnte, warum sollte dann nicht jeder Operationssaal über eine solche verfügen?

7. Die Frage klingt praktisch, verbirgt jedoch eine Annahme darüber, was sich tatsächlich übertragen hat.

8. Die Forscher hatten ein Programm eingeführt, das darauf abzielte, die Teams dazu zu bringen, zu bestimmten Zeitpunkten zu kommunizieren und wesentliche Überprüfungen durchzuführen, anstatt lediglich ein Blatt Papier zu verteilen.

9. Die Checkliste war der Teil, den jeder sehen konnte.

10. Ihre Wirkung – sofern das Programm überhaupt eine hatte – hing davon ab, was die Beteiligten taten, wenn die Checkliste zwischen der Narkose des Patienten und dem Beginn der Operation zum Einsatz kam .

11. Die ursprüngliche Studie wies zudem eine Einschränkung auf, die durch die Begeisterung übersehen werden konnte .

12. Sie verglich Patienten vor und nach der Einführung an denselben Standorten, ohne vergleichbare Krankenhäuser nach dem Zufallsprinzip so zuzuweisen, dass sie das Programm gleichzeitig einführten oder ihre bisherige Praxis beibehielten.

13. Der Rückgang war in den untersuchten Gruppen real, unabhängig von seiner genauen Ursache.

14. Das Studiendesign konnte nicht feststellen, inwieweit dieser Rückgang auf das Checklistenprogramm zurückzuführen war und nicht auf andere Veränderungen, die während des Untersuchungszeitraums auftraten – einschließlich solcher, die die Forscher nicht beobachten konnten.

15. Doch selbst ein perfekt isolierter Effekt in diesen acht Krankenhäusern würde eine weitere Frage aufwerfen.

16. Was passiert, wenn eine Praxis den Rahmen der genau beobachteten ersten Standorte verlässt und in einem gesamten Gesundheitssystem zur Routine wird?

17. Ontario lieferte eine Antwort, die sich einer einfachen Hochrechnung aus einer kleinen, begleiteten Studie entzog.

18. Von 2008 bis 2010 verbreiteten sich Checklisten zur Operationssicherheit in den Akutkrankenhäusern der Provinz, sodass die Forscher die Ergebnisse rund um den Zeitpunkt der Einführung in jedem Krankenhaus im normalen Praxisalltag vergleichen konnten, anstatt in einem kleinen, eng begleiteten Pilotprojekt.

19. Die Studie umfasste 101 Krankenhäuser und 109.341 Operationen in den drei Monaten vor der Einführung, gefolgt von 106.370 in den drei Monaten danach .

20. Das bereinigte Risiko, im Krankenhaus oder innerhalb von dreißig Tagen nach der Operation zu sterben, sank von 0,71 auf 0,65 Prozent, was einer Differenz von sechs Hundertstel Prozentpunkten entspricht .

21. Dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant.

22. Die bereinigte Rate chirurgischer Komplikationen veränderte sich von 3,86 auf 3,82 Prozent, ebenfalls ohne statistisch signifikante Verringerung .

23. Diese Zahlen zeigen nicht, dass Checklisten nutzlos sind.

24. Sie zeigen, dass eine breit angelegte Einführung dieser Checklisten bei den untersuchten Patienten in Ontario keine statistisch nachweisbare Verbesserung dieser Ergebnisse bewirkte, trotz der großen Anzahl der beobachteten Operationen.

25. Auch können die beiden Studien nicht als Vergleich zwischen identischen Populationen betrachtet werden.

26. Ihre Patienten, Ausgangsrisiken, Implementierungsprozesse und Methoden zur Erfassung der Ergebnisse unterschieden sich, sodass das Ausmaß einer Veränderung nicht einfach von dem der anderen abgezogen werden kann .

27. Der Vergleich ist dennoch aufschlussreich.

28. Im großen Maßstab kann der Name einer Maßnahme konstant bleiben, während sich die Bedingungen, die ihr Wirken ermöglichen, im Hintergrund ändern – angefangen bei der Frage, wer die einzelnen Schritte durchführt, bis hin dazu, ob jemand einen ausgelassenen Schritt bemerkt.

29. Die Krankenhäuser in Ontario meldeten hohe Raten bei der Abarbeitung der Checklisten, doch die Forscher konnten die Qualität und Vollständigkeit der Gespräche der einzelnen Operationsteams während der in den Verwaltungsdaten erfassten Operationen nicht beobachten .

30. Ein angekreuztes Kästchen dokumentiert eine Handlung anders als ein aufmerksamer Austausch.

31. Diese Unterscheidung ist wichtig, da eine Checkliste eine Pflegekraft, einen Chirurgen und einen Anästhesisten dazu veranlassen kann, ein Problem anzusprechen, das keiner von ihnen allein angesprochen hätte, bevor das Team eine folgenschwere Entscheidung trifft.

32. Sie kann aber auch zu einer Abfolge von Markierungen werden, die erst nach Ablauf des relevanten Zeitpunkts vorgenommen werden.

33. Aus den Daten aus Ontario ging nicht hervor, welcher dieser Fälle jeweils vorlag .

34. Eine mögliche Erklärung für einen scheinbar geringeren Effekt ist eine Veränderung bei den Adressaten der Maßnahme.

35. Zu den ersten Standorten könnten Teams gehören, die ein Sicherheitsprogramm eifrig testen wollen, während eine landesweite Einführung Krankenhäuser mit unterschiedlicher Personalausstattung, unterschiedlichen Patientengruppen, bestehenden Sicherheitsvorkehrungen und unterschiedlichem Verbesserungspotenzial erreicht .

36. Wenn ein Krankenhaus bereits viele der Fehler verhindert, auf die die Liste abzielt, führt dieselbe Verbesserung in der Praxis möglicherweise zu einer geringeren sichtbaren Veränderung der Sterblichkeitsrate als dort, wo diese Fehler häufig vorkommen.

37. Das ist eine Hypothese, keine Erkenntnis aus Ontario.

38. Ein zweiter Mechanismus betrifft die Aufmerksamkeit, die sich nicht einfach zusammen mit dem Formular kopieren lässt .

39. Ein Pilotteam kann Operationssäle besuchen, Einwände anhören, den Arbeitsablauf überarbeiten und dem Personal helfen, ungewohnte Abläufe zu üben – und so der neuen Routine jene Aufmerksamkeit widmen, die bei einer breiteren Einführung irgendwie ersetzt werden muss.

40. Es ist nicht möglich, dass dieselben Personen jedes Team gleichzeitig coachen, wenn sich die Einführung über eine ganze Provinz erstreckt.

41. Gerade wenn die Zahl der neuen Teams steigt, kann die Schulung zu dünn gestreut sein.

42. Selbst wenn die Anweisungen identisch sind, kann die Wahrscheinlichkeit, dass sich eine neue Routine als zuverlässig erweist, sinken, wenn lokale Teams weniger Zeit zum Erlernen haben oder nur wenig Unterstützung erhalten, wenn sie mit etablierten Gewohnheiten in Konflikt gerät.

43. Ein dritter Mechanismus liegt in den üblichen Engpässen von Organisationen.

44. Chirurgie hängt von Personal, Ausrüstung, Dokumentation, Terminplanung und Führungskräften ab, die reagieren können, wenn eine Überprüfung ein Problem aufdeckt; daher hängt die Wirksamkeit einer Checkliste teilweise von diesen umgebenden Kapazitäten ab.

45. Wenn die Liste einen fehlenden Gegenstand aufdeckt, der Ersatz aber nicht vor der Operation eintreffen kann, gehen Erkennung und Korrektur auseinander.

46. Die wesentliche Funktion erfordert möglicherweise Ressourcen, die über den Wortlaut auf dem Papier hinausgehen.

47. Ein vierter Mechanismus tritt zutage, wenn eine freiwillige Praxis zur Verpflichtung oder zu einer gemeldeten Leistungskennzahl wird .

48. Die Menschen haben möglicherweise einen stärkeren Anreiz, die Erledigung zu dokumentieren, während die mühsamere Arbeit des Innehaltens, des offenen Sprechens und der Planänderung weiterhin schwer zu messen ist und innerhalb einer Hierarchie soziale Kosten mit sich bringen kann .

49. Die formale Einhaltung kann daher schneller zunehmen als die klinische Treue .

50. Keiner dieser Mechanismen hat sich isoliert als Erklärung für das Ergebnis in Ontario erwiesen.

51. Sie sind Gründe dafür, zu untersuchen, was eine Einführung tatsächlich bewirkt hat, bevor man erklärt, dass das Versprechen eines Pilotprojekts verpufft sei oder dass sein frühes Signal eine Illusion war.

52. Die Frage wird präziser, wenn sich die Maßeinheit ändert.

53. Anstatt nur zu fragen, ob Krankenhäuser über die Checkliste verfügen, kann ein Gutachter fragen, ob die beabsichtigten Überprüfungen vor den relevanten Entscheidungen stattfinden und ob das Personal auf das, was es feststellt, reagieren kann.

54. Diese Untersuchung kann sich nicht allein auf den durchschnittlichen Erfüllungsgrad eines Krankenhauses stützen.

55. Sie benötigt Belege aus der tatsächlichen Praxis sowie Informationen zu den Patientenergebnissen und eine Darstellung der lokalen Gegebenheiten .

56. Die Skalierung ist an sich schon eine Intervention in den Organisationen, die die Praxis umsetzen sollen.

57. Sie verändert die Zielgruppe, die Anforderungen an die Ausbilder, die Bereitstellung von Materialien und die Bedeutung einer Anforderung innerhalb einer Einrichtung.

58. Manche Veränderungen schwächen eine Methode; andere können sie stärken .

59. Große Netzwerke können Definitionen austauschen, Fachwissen bündeln und Fehler aufdecken, für deren Erkennung einem kleinen Pilotprojekt die Fallzahlen fehlen – vorausgesetzt, das Netzwerk macht seine Daten vergleichbar und nimmt unerwünschte Ergebnisse ernst.

60. Die schwierigere Aufgabe besteht darin, diese Möglichkeiten zu unterscheiden, während die Ausweitung noch im Gange ist .

61. Eine amerikanische Initiative zur Prävention von Infektionen im Zusammenhang mit zentralvenösen Kathetern bietet ein nützliches Gegenbeispiel.

62. Diese Katheter ermöglichen Patienten, die eine Intensivbehandlung benötigen, den Zugang zu großen Venen, doch jeder Tag ihrer Verwendung birgt auch die Gefahr, dass Mikroben in den Blutkreislauf gelangen.

63. Die Gefahr ist konkret, ebenso wie der Nenner.

64. Infektionsraten lassen sich pro 1.000 Kathetertage messen, sodass Teams Ereignisse im Verhältnis zur Zeit verfolgen können, die Patienten dem Gerät ausgesetzt sind, anstatt lediglich Infektionen in Krankenhäusern unterschiedlicher Größe zu zählen .

65. In Michigan verband ein Kooperationsprogramm evidenzbasierte Katheterpraktiken mit Veränderungen in der Teamarbeit und der Sicherheitskultur.

66. Von 108 teilnehmenden Intensivstationen lieferten 103 Daten für die veröffentlichte Analyse, die über den von den Forschern beobachteten Zeitraum hinweg einen starken, anhaltenden Rückgang katheterassoziierter Blutstrominfektionen feststellte .

67. Es wäre einfach gewesen, allein die klinischen Schritte zu kopieren .

68. Stattdessen behandelte das spätere nationale Programm die Rahmenbedingungen für die Umsetzung dieser Schritte als Teil der Arbeit .

69. Ab 2009 wurde „On the CUSP: Stop BSI“ schrittweise auf die amerikanischen Bundesstaaten ausgeweitet.

70. Das Programm verband ein klinisches Maßnahmenpaket mit teamorientierter Sicherheitsarbeit, einheitlichen Messgrößen, Unterstützung auf nationaler und bundesstaatlicher Ebene sowie Spielraum für die Stationen, lokale Probleme zu lösen, die eine nationale Vorlage nicht vorhersehen konnte.

71. Die Bundesbehörde für Gesundheitsforschung und -qualität (Agency for Healthcare Research and Quality) berichtete, dass unter den Intensivstationen für Erwachsene, für die Daten vorlagen, die gemessene Rate von 1,915 auf 1,133 Infektionen pro 1.000 Kathetertage sank.

72. Das entsprach einem relativen Rückgang von 41 Prozent.

73. Die absolute Differenz von etwa 0,78 Infektionen pro 1.000 Kathetertage verdeutlicht dem Leser, was der Prozentsatz auf der Messskala des Programms bedeutet, sagt jedoch für sich genommen nichts über das Risiko eines einzelnen Patienten aus.

74. Der Anteil der Stationen, die mindestens ein Quartal ohne eine solche Infektion verzeichneten, stieg von 30 auf 68 Prozent.

75. Diese Zahlen beschreiben das teilnehmende Programm, nicht ein randomisiertes nationales Experiment .

76. Andere Veränderungen in der Infektionsprävention im gleichen Zeitraum könnten dazu beigetragen haben, und die verfügbaren Daten lassen keinen Rückschluss auf den separaten kausalen Effekt jeder einzelnen Programmkomponente zu.

77. Der Kontrast zu Ontario ist daher weder ein Urteil über Listen noch ein Beweis dafür, dass Maßnahmenpakete immer skalierbar sind.

78. Er zeigt, was eine Einführung bewirken kann, wenn die Organisatoren Messungen, Unterstützung und lokale Problemlösung in die Erweiterung selbst einbauen und diese Elemente dann beibehalten, wenn weitere Einrichtungen hinzukommen.

79. Die klinischen Schritte gaben den Teams eine gemeinsame Aufgabe.

80. Die gemeinsame Infektionsrate gab ihnen eine gemeinsame Sprache, um zu überprüfen, ob die Aufgabe das angestrebte Ergebnis erzielte, selbst wenn sich die Krankenhäuser in ihrer Größe und der Anzahl der verwendeten Katheter unterschieden.

81. Die organisatorische Unterstützung sorgte dafür, dass ein dokumentierter Misserfolg Anlass für eine Untersuchung war und nicht nur ein Makel auf einer Scorecard .

82. Diese Unterscheidung wird besonders wichtig, wenn die Intervention institutionelle Grenzen überschreitet.

83. Ein Krankenhaus kann sein eigenes Verfahren festlegen, aber ein Netzwerk muss entscheiden, welche Elemente überall unverzichtbar sind und welche an lokale Gegebenheiten angepasst werden können, ohne den Kausalzusammenhang zwischen Maßnahme und Ergebnis zu schwächen.

84. Bei der Katheterpflege kann eine Änderung der Art und Weise, wie eine Station die Schulung organisiert, die beabsichtigten Präventionsmaßnahmen bewahren.

85. Eine Änderung der Definition einer Infektion, um die Zahlen besser aussehen zu lassen, würde den Wert des Vergleichs zunichte machen.

86. Die gleiche Spannung tritt bei einer chirurgischen Checkliste auf.

87. Ein Team muss möglicherweise seine gesprochene Pause an den Arbeitsablauf im Operationssaal anpassen, dabei aber den zeitnahen Informationsaustausch beibehalten, der die Pause sinnvoll macht.

88. Eine unveränderte Form kann eine verlorene Funktion verbergen .

89. Umgekehrt kann eine lokal angepasste Form diese Funktion gut erfüllen, wenn jemand überprüft, was bei der Anwendung tatsächlich geschieht, anstatt sie anhand ihrer optischen Ähnlichkeit mit dem Original zu beurteilen.

90. Die Wahl besteht nicht zwischen starrer Nachahmung und unbegrenzter Improvisation .

91. Sie besteht darin, den Mechanismus klar genug zu spezifizieren, um ihn zu erkennen, und den Teams gleichzeitig zu ermöglichen, ihn unter verschiedenen Bedingungen zum Funktionieren zu bringen.

92. Das erfordert von Beobachtern, über ein einzelnes, übergeordnetes Ergebnis hinauszuschauen .

93. Die Mortalität kann selten sein, insbesondere bei einer chirurgischen Population mit geringerem Risiko, sodass ein kurzes Messfenster möglicherweise schlecht geeignet ist, eine geringfügige Veränderung zu erkennen, selbst wenn das Verfahren einige Entscheidungen verbessert.

94. Prozessbeobachtungen, Komplikationen und Patientenergebnisse beantworten unterschiedliche Fragen, und Unstimmigkeiten zwischen ihnen können aufzeigen, wo eine Handlungskette zwischen dem Ausfüllen einer Checkliste und dem Schutz eines Patienten unterbrochen wurde .

95. Ein Team könnte die Checkliste zwar gewissenhaft ausfüllen, aber nicht über die notwendigen Hilfsmittel verfügen, um das, was es entdeckt, zu korrigieren .

96. Ein anderes Team könnte die Erledigung melden, ohne einem jüngeren Mitglied Raum zu geben, Bedenken zu äußern.

97. Keines dieser Probleme wird bei einer bloßen Zählung der Formulare sichtbar.

98. Durchschnittsergebnisse können eine zweite Gefahr verbergen.

99. Wenn sich die meisten Standorte verbessern, während sich eine kleinere Gruppe verschlechtert, kann ein beruhigender Netzwerkdurchschnitt die Patienten an diesen Standorten gefährden, selbst wenn der Gesamtbericht des Programms einen Erfolg verkündet.

100. Eine unabhängige Zwischenüberprüfung sollte daher sowohl die Unterschiede zwischen Krankenhäusern und Patientengruppen als auch die allgemeine Richtung der Veränderung untersuchen, ohne davon auszugehen, dass ein einziger Durchschnittswert jede Situation beschreibt.

101. Die Prüfer benötigen einheitliche Definitionen, aber sie müssen auch die Möglichkeit haben, zu hinterfragen, warum bestimmte Standorte abweichen.

102. Dies ist ein Grund, warum eine schrittweise Einführung mehr sein kann als nur eine höfliche Umschreibung für eine Verzögerung.

103. Eine Region oder eine Gruppe von Krankenhäusern kann mit der Einführung beginnen, die Ergebnisse nach denselben Regeln messen, die Art und Weise der Umsetzung überprüfen und anhand der ersten Ergebnisse ihre Unterstützung anpassen, bevor weitere Standorte hinzukommen.

104. Wenn die ersten Standorte schlechte Ergebnisse zeigen, kann die Ausweitung verlangsamt werden, während die Organisatoren Schulungen, Personalausstattung, Ausrüstung oder die Intervention selbst überprüfen und entscheiden, welche Unterstützung die nächsten Standorte benötigen werden.

105. Sollten schwerwiegende Schäden auftreten, müssen sie in der Lage sein, die Maßnahme zu stoppen.

106. Ohne diese Entscheidungsmöglichkeiten verteilen die Phasen lediglich eine feststehende Entscheidung auf mehrere Zeitpunkte.

107. Eine sinnvolle Zwischenbewertung ist kein zeremonieller Bericht, der erst vorgelegt wird, nachdem jedes Krankenhaus bereits sein Budget und seinen Ruf aufs Spiel gesetzt hat.

108. Sie muss Einfluss auf den nächsten Schritt haben, solange dieser Schritt noch offen ist.

109. Auch sollte die erste Gruppe nicht nur aus Bequemlichkeitsgründen ausgewählt und dann als Miniaturversion aller anderen behandelt werden.

110. Außergewöhnlich motivierte Teams können ein Pilotprojekt stärker erscheinen lassen als die gängige Praxis; ungewöhnlich stark belastete frühe Standorte können eine praktikable Methode schwächer erscheinen lassen, bevor das System gelernt hat, sie zu unterstützen.

111. Die Auswahl von Standorten mit unterschiedlicher Personalausstattung, Patientengruppen und Ausgangsleistung macht die Grenzen der Übertragbarkeit leichter erkennbar .

112. Wenn das Netzwerk wächst, können gemeinsame Daten Muster aufdecken, die kein einzelnes Krankenhaus bemerken könnte.

113. Skalierung schafft ihre eigene Lernfähigkeit, wenn die Teilnehmer Gleiches mit Gleichem vergleichen und die Ausreißer untersuchen können, anstatt sie in einem einzigen günstigen Durchschnittswert zu verbergen.

114. Diese Fähigkeit ergibt sich nicht automatisch aus einer größeren Fallzahl.

115. Sie erfordert vertrauenswürdige Berichterstattung, Definitionen, die stabil genug sind, um Vergleiche zu ermöglichen, und die Bereitschaft, unbequeme Ergebnisse zu untersuchen.

116. Das WHO-Pilotprojekt und die Einführung in Ontario bleiben unterschiedliche Beobachtungen mit unterschiedlichen Grenzen.

117. Das eine zeigt eine große Verbesserung bei einer sorgfältig begleiteten Einführung; das andere zeigt, dass eine breite Einführung, gemessen in der alltäglichen Praxis, nicht mit einer statistisch signifikanten Verbesserung der untersuchten Ergebnisse einherging .

118. Das Katheterprogramm zeigt eine dritte Möglichkeit: Eine Ausweitung kann ein unterstützendes System mit sich bringen und weiterhin messen, ob das beabsichtigte Ergebnis in allen Abteilungen auftritt, die mit unterschiedlichen praktischen Einschränkungen konfrontiert sind.

119. An einer Wand im Operationssaal mag die Checkliste genau so aussehen wie im Pilotprojekt .

120. Was wächst – oder nicht wächst –, ist das Netzwerk aus Menschen, Routinen, Ressourcen und Rückmeldungen, das jeder Überprüfung ihre Wirksamkeit verleiht.