2.3 – A nem választott lehetőség ára – Der Preis der nicht gewählten Möglichkeit

1. 2015-ben egy előrehaladott HER2-pozitív emlőrákban szenvedő angol beteg egy speciális alapból kaphatott Kadcyla-t, annak ellenére, hogy a NICE elutasította annak rutinszerű NHS-finanszírozásra való ajánlását .

2. Ez a látszólagos ellentmondás fontos.

3. A gyógyszer, amelynek hivatalos neve trastuzumab emtansine, olyan betegek számára nyújtott előnyt, akiknél a rák bizonyos korábbi kezelések után előrehaladt, így az értékelés a kezelés egy meghatározott szakaszára vonatkozott, nem pedig a gyógyszer minden egyes alkalmazására .

4. A HER2 a daganat egy olyan jellemzőjét azonosítja, amely segít meghatározni ezt a csoportot .

5. A jogosultak számára kézzelfogható lehetőség volt, hogy kezelhető tünetek mellett több időt tölthessenek el.

6. A Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (NHS) számára minden kezeléssorozat olyan erőforrásokat igényelt, amelyeket máshol is fel lehetett volna használni, bár a többi lehetséges kedvezményezett nem szerepelt együtt egy klinikai vizsgálatban vagy jogosultsági listán.

7. A bizottság olyan kérdéssel szembesült, amelyre a gyógyszer egyetlen klinikai vizsgálata sem tudott önmagában választ adni: milyen egészségügyi eredményeket hozhatnának ugyanazok az erőforrások egy másik felhasználás esetén?

8. A válasz aligha érkezett volna egy másik beteg nevéhez kapcsolódva, mivel egyetlen bizottság sem tudta volna azonosítani azt az egyetlen konzultációt vagy receptet, amelyet egy adott Kadcyla-kezelés megakadályozna .

9. Ez nehezebbé tette a döntés megértését, de nem tette kevésbé valóságossá .

10. A klinikai bizonyítékok kimutathatták, hogy egy kezelés a kontrollcsoportokhoz képest hatékony volt, míg az NHS költségvetése további mérlegelést kényszerített ki az alternatív kiadások előnyeiről.

11. A NICE 2015-ben elutasította a rutinszerű finanszírozást, mert a javasolt feltételek alapján a kezelés nem jelentette az erőforrások kellően költséghatékony felhasználását .

12. A döntés nem nyilvánította haszontalannak a gyógyszert; a akkor rendelkezésre álló bizonyítékok és kereskedelmi feltételek alapján vizsgálta a rutinszerű finanszírozásra vonatkozó javaslatot, hagyva teret a feltételek változásának .

13. Nem állította azt sem, hogy azok a betegek, akiknek haszna származhatna belőle, kevésbé lennének fontosak.

14. Kijelentette, hogy a érdemes hatás és a megosztott költségvetésből való elfogadható igény két különböző megítélés, különösen akkor, ha az egyik területen történő kiadás korlátozza a másik területen nyújtott ellátást .

15. A Kadcyla továbbra is elérhető maradt a Rákgyógyszer-alap (Cancer Drugs Fund) révén, amely 2013 óta támogatta a hozzáférést .

16. 2017 júniusában az NHS England bejelentette, hogy bizalmas megállapodást kötött a gyógyszer gyártójával, a Roche-szal.

17. A következő hónapban a NICE a megállapodás szerinti feltételek mellett ajánlotta a kezelést a meghatározott előrehaladott betegség esetén .

18. Ez a sorozat emberi környezetben szemlélteti az alternatív költség fogalmát anélkül, hogy egy kitalált beteget hozna fel példaként, aki állítólag azért maradt ellátás nélkül, mert egy másik beteg részesült benne.

19. Egy gyógyszertári számla feltüntetheti az árat, de nem írja le azt az egészségi állapotot, amely a szolgáltatás más területén ugyanazon források legjobb lehetséges felhasználásából származhatott volna.

20. A számla arról sem ad tájékoztatást, hogy mely egyéb kezelések álltak reálisan rendelkezésre .

21. Az alternatív költség annak a legjobb megvalósítható alternatívának az értékét jelenti, amelyről egy döntés lemond, amikor ugyanazokat a szűkös erőforrásokat nem lehet kétszer felhasználni.

22. Az egészségügyi szolgáltatások esetében ezt az értéket gyakran leginkább úgy lehet kifejezni, mint az egészséget, amelyet más kiadások eredményezhettek volna, nem pedig a vételárhoz hozzáadott második számlaként.

23. A két fogalom közötti különbséget könnyű elmosni.

24. Ha egy gyógyszer többe kerül, a többletköltség kiadásnak minősül; az alternatív költség pedig az, amit annak alternatív felhasználásával el lehetett volna érni.

25. Az egyiket a könyvelésben rögzítik; a másikat pedig a megvalósítható alternatívák alapján kell becsülni, és nem szerezhető meg úgy, hogy egy képzeletbeli díjat adnak hozzá a szolgáltató számlájához .

26. Ehhez a következtetéshez több kell, mint egy árlista.

27. Egy kezelésre költött font nem fedezhet egyidejűleg egy másik szolgáltatást ugyanazon a rögzített költségvetésen belül, még akkor sem, ha egyetlen vezető sem mondja le hivatalosan azt a másik szolgáltatást.

28. A kiszorított tevékenységet elhalaszthatják, szűkíthetik, vagy eleve soha nem bővítik ki .

29. Hiánya gyenge dokumentációt hagy maga után, ezért egy gondos értékelésnek a kiszorított haszonra kell következtetnie anélkül, hogy úgy tenné, mintha minden fontot egy konkrét, lemondott időponthoz tudna hozzárendelni.

30. A NICE értékelési módszerei ezért arra kérik a bizottságokat, hogy vegyék figyelembe azoknak a betegeknek az egészségügyi következményeit, akiknek programjai kiszorulhatnak, beleértve azokat a programokat is, amelyeket maga a NICE soha nem értékelte .

31. Ez az utasítás egy ítélethozatali elv, nem pedig bizonyíték arra, hogy a Kadcyla-döntés során bármely megnevezett programot is megszüntettek volna .

32. A legjobb alternatíva sem azt jelenti, hogy összeadjuk a pénz minden elképzelhető felhasználási módját.

33. A releváns alternatíva attól függ, hogy a költségvetésért felelős személy mit tud ténylegesen finanszírozni, milyen szolgáltatások állnak rendelkezésre, és mit kell feladni a határvonalon .

34. Ha az erőforrások számos szolgáltatás között átcsoportosíthatók, a veszteség elosztható közöttük, ahelyett, hogy egyetlen törölt kezelésre koncentrálódna .

35. A pontos nyomvonal eltűnhet a szokásos beszerzési döntések között, mivel egy országos ajánlás számos helyi kiigazításhoz vezet, ahelyett, hogy egyetlen látható megszüntetési intézkedés lenne .

36. Ennek ellenére a közös korlát továbbra is fennáll: a véges létszámú személyzetre, létesítményekre és forrásokra vonatkozó igény megváltoztatja, hogy a szolgáltatás mit tud nyújtani más betegeknek.

37. Az alternatívköltség fogalma tehát többet jelent annál, minthogy „mindennek megvan az ára”.

38. Arra keresi a választ, hogy egy döntés kinek a lehetséges nyereségét hagyja ki a képből.

39. Ez a nyereség egyenként véve csekély lehet, összességében viszont jelentős, vagy éppen néhány ember számára jelentős, akik kilétét az értékelés alapján nem lehet előre megjósolni .

40. Egyik lehetőség sem olvasható ki közvetlenül a gyógyszer listaárából.

41. A bizottságnak először meg kellett állapítania, hogy mit nyújt az új gyógyszer.

42. Figyelembe vette a túlélésre, a mellékhatásokra és az életminőségre vonatkozó klinikai vizsgálati eredményeket, miközben azt is megvizsgálta, hogy a vizsgálati betegek és az összehasonlító kezelések mennyire felelnek meg a szokásos NHS-gyakorlatnak .

43. Egy összehasonlító szerhez viszonyított előny nem jelenti automatikusan, hogy ugyanakkora előnyt jelent minden olyan kezeléssel szemben, amelyet az orvos egyébként felajánlhatna.

44. A 2017-es értékelés a trastuzumabot kapecitabinnal kombinálva tekintette a legrelevánsabb összehasonlítási alapnak, bár néhány klinikai bizonyíték egy lapatinibot kapecitabinnal kombináló klinikai vizsgálatból származott .

45. Ez a különbség megkövetelte a közvetett bizonyítékokról való megítélést .

46. Ez nem törölte el a megfigyelt klinikai előnyt, de a legrelevánsabb NHS-kezeléshez viszonyított előny mértékét kevésbé egyértelművé tette, mint amit egy egyszerű klinikai vizsgálati összehasonlítás sugallna.

47. Az összehasonlítás azért volt fontos, mert a kérdés soha nem az volt, hogy a Kadcyla hatékonyabb-e, mint a kezelés elmaradása .

48. A meglévő kezelés klinikai alternatívát jelentett a jogosult csoport számára, míg az NHS többletkiadásainak egyéb felhasználási lehetőségei az egész egészségügyi rendszer számára jelentettek alternatívákat .

49. A kérdés az volt, hogy a gyógyszer további előnye igazolja-e a szükséges többletforrásokat, miután figyelembe vették az érintett betegek reális ellátását .

50. A közgazdászok gyakran fejezik ki egy ilyen összehasonlítást a nyert, minőségi szempontból kiigazított életévre jutó inkrementális költségként, ötvözve az élettartamot az egészségi állapot minőségének mérőszámával .

51. Ez a mérőszám összehasonlíthatóbbá teszi a különböző kezelési eredményeket, de nem tudja tökéletes pontossággal megmondani egy bizottságnak, hogy melyik beteg fogja elveszíteni melyik hasznot .

52. A számítás alapjául szolgáló adatok között szerepelnek a túlélésre, az életminőségre, a kezelési költségekre vonatkozó becslések, valamint az, hogy mi történne valószínűleg az új gyógyszer nélkül.

53. Minden becslés bizonytalanságot hordoz, mivel a klinikai vizsgálatok a betegeket csak korlátozott ideig követik nyomon, az életminőségi mérőszámok leegyszerűsítik a változatos tapasztalatokat, és a komparátor relevanciája a tényleges klinikai gyakorlattól függ .

54. Egy látszólag pontos arány ezért olyan tartományokon és feltételezéseken alapulhat, amelyeket érdemes megvizsgálni, különösen akkor, ha a legrelevánsabb komparátorra vonatkozó bizonyíték közvetett .

55. A módszer emellett nem oldja fel minden erkölcsi kérdést egy hányadosban.

56. A jelen értékelés során alkalmazott szabályok alapján a NICE különleges kritériumokat vett figyelembe az élet végéhez közeledő betegek életét meghosszabbító kezelések esetében .

57. Ezek lehetővé tették, hogy a túlélés terén elért minősített nyereségnek különös súlyt tulajdonítsanak a klinikai bizonyítékok és a kezelés nyújtásának feltételei mellett .

58. Ezek elismerése nem jelenti azt, hogy egy beteg életének egy évének piaci ára lenne.

59. Ez azt mutatja, hogy egy közigazgatási döntés alkalmazhat egy közös mérőszámot, miközben nyíltan lehetővé teszi, hogy meghatározott okok alapján módosítsák, hogyan irányítja ez a mérőszám az ajánlást .

60. A 2015-ös elutasítást és a 2017-es ajánlást a teljes döntési folyamat fényében kell értelmezni .

61. A megváltozott kereskedelmi feltételek központi szerepet játszottak, de az értékelés a frissített bizonyítékokat, a összehasonlítási alapokat és az életvégi kritériumokat is vizsgálta.

62. A Rákgyógyszer-alap egy további bonyodalmat tár fel a „nem finanszírozható” kifejezésben .

63. A Kadcyla helye ebben az alapban azt jelentette, hogy a rutinajánlás hiánya nem zárta ki minden jogosult beteget a kezelésből .

64. Ez egyúttal megváltoztatta azt is, hogy melyik pénzalapból fizették a kezelést, és mely szabályok szabályozták a hozzáférést.

65. A költségek költségvetések közötti átcsoportosítása megváltoztathatja a kórház vagy a megbízó előtt álló azonnali döntést, még akkor is, ha az NHS egészének erőforrásai továbbra is korlátozottak .

66. Egy külön alap időt biztosíthat a bizonyítékok összegyűjtésére vagy a tárgyalásokra, amikor egy kezelés ígéretesnek tűnik, az ár továbbra is vitatott, és az állandó finanszírozási kötelezettségvállaláshoz erősebb támogatásra van szükség.

67. Emellett saját versenyt is teremthet a támogatást kereső kezelések között, és mérete nem bővül pusztán azért, mert nő a kereslet.

68. Az alap valódi intézményi útvonal volt, nem pedig számtani kiskapu .

69. Egy jogosult beteg számára ez az útvonal dönthette el, hogy a kezelés elérhető-e, miközben a szokásos értékelés és a kereskedelmi tárgyalások folytatódtak .

70. Hogy mit szorított ki, az az alap finanszírozásától, valamint az alapon belül és körül hozott döntésektől függött .

71. Ezeket a részleteket nem lehet rekonstruálni abból a tényből, hogy egy beteg az alapon keresztül kapta meg a Kadcyla-t.

72. Az, hogy nincs megnevezett vesztes, megakadályozhatja a kitalált történeteket, de nem vethet véget az elmaradt ellátással kapcsolatos vizsgálatnak.

73. Gondoljuk át, hogyan nézne ki a döntés, ha a tényleges ár csökkenne, miközben a klinikai haszon változatlan maradna .

74. A kezelés akkor kevesebb fontba kerülne minden jogosult beteg esetében.

75. A korlátozott egészségügyi költségvetés keretein belül ezek a felszabadult források más ellátásokat támogathatnának, csökkentve ezzel az egyébként elmaradó ellátás mértékét .

76. A beteg élete nem lett értékesebbé attól, hogy a gyártó eltérő feltételeket fogadott el.

77. A ugyanazon gyógyszer biztosításához szükséges kollektív kapacitás mértéke megváltozott .

78. Éppen ezért a tárgyalás megváltoztathatta az ajánlást anélkül, hogy a korábbi hiányra vonatkozó aggodalmat tévedéssé tette volna.

79. Az NHS England és a Roche titokban tartotta 2017-es visszatérítési megállapodását .

80. A nyilvános adatok alátámasztják azt a következtetést, hogy az új kereskedelmi feltételek hozzájárultak ahhoz, hogy a rutinfinanszírozás elfogadhatóvá váljon, de nem adnak alapot a tényleges csökkentés pontos összegének megállapítására .

81. Egy kívülálló sem tudja kiszámítani, hogy egy nem nyilvánosságra hozott árból pontosan mekkora haszon maradt meg máshol.

82. A titoktartás korlátozza, hogy az olvasó mit tud ellenőrizni, még akkor is, ha egy bizalmas kedvezmény lehetővé teheti a szolgáltatás számára, hogy költségvetéséből több ellátást vásároljon .

83. Ez a feszültség magához a döntéshez tartozik, mert a nyilvánosságra hozott klinikai indokok alaposan megvizsgálhatók, míg a bizalmas tényleges ár megakadályozza a kívülállókat abban, hogy rekonstruálják a teljes gazdasági összehasonlítást .

84. A nyilvánosságnak szüksége van indokokra arra vonatkozóan, hogy hogyan használják fel a közös költségvetést, ugyanakkor a tárgyalók védhetik azokat az árfeltételeket, amelyeken az alacsonyabb költség függ .

85. Az egyensúlyt nem lehet úgy megteremteni, hogy úgy teszünk, mintha a nyilvánosságra nem hozott szám ismert lenne .

86. Az egyensúlyt a közzétett indikáció, a klinikai bizonyítékok, a döntési kritériumok, valamint a rejtve maradó tényezőkről szóló őszinte beszámoló alapján lehet értékelni.

87. Az alternatív költség is változik, ha a költségvetés változik, mivel az új NHS-finanszírozás enyhítheti a többi szolgáltatásra nehezedő azonnali nyomást, még akkor is, ha a hozzáadott közpénznek továbbra is vannak alternatív felhasználási lehetőségei .

88. A források növelése politikai döntés, nem pedig olyan korrekció, amelyet egy értékelő bizottság önállóan bejegyezhet a mérlegébe .

89. Ez a tágabb alternatíva az egészségügyi szolgáltatáson kívül is fekhet .

90. Az NHS-erőforrásokra összpontosító értékelés nem állíthatja csendben, hogy a pénz minden közcélú felhasználását felmérte.

91. A releváns összehasonlításnak a döntéshozó tényleges hatáskörét és a szóban forgó erőforrásokat kell követnie.

92. A költségvetési határok erkölcsi értelemben mesterségesek lehetnek, miközben adminisztratív szempontból kötelező érvényűek, és egy külön alap védheti egy kezelési kategóriát, miközben a szűkösség helyszínét áthelyezi.

93. Ezek figyelmen kívül hagyása tévesen ábrázolná az emberek előtt álló választást.

94. Ha ezeket a természet állandó tényeiként kezeljük, az félrevezető képet adna arról, mit tudna a politika megváltoztatni.

95. Ugyanez a megkülönböztetés vonatkozik a személyzet idejére és figyelmére is, de ez nem jelenti azt, hogy az ellátás minden percét külön könyvelési tételként kellene feltüntetni.

96. Ha egy kezelés a szűkös szakemberi időt igényli, gyakorlati költsége magában foglalja azt az ellátást is, amelyet az idő egyébként lehetővé tenne.

97. A mérték a személyzeti létszámtól és az ütemtervtől függ, nem pedig attól a szlogentől, hogy minden idő pénz.

98. A Kadcyla esetében a legegyértelműbben dokumentált vita a további klinikai haszon és az NHS-kiadások közötti egyensúlyt érintette a rendelkezésre álló feltételek mellett .

99. Ez a fókusz azért fontos, mert ellenkező esetben az alternatív költség bármely drága kezelés ellen felhozható általános váddá válhat .

100. Egyes költséges beavatkozások jelentős hasznot hoznak alternatíváikhoz képest.

101. Egyes olcsó beavatkozások alig hoznak hasznot, mások pedig erőforrásokat szabadítanak fel azáltal, hogy megelőzik a későbbi megbetegedéseket, vagy kevésbé hatékony ellátást váltanak fel.

102. Az ár önmagában nem alkalmas ezeknek a választási lehetőségeknek a rangsorolására.

103. Ugyanígy nem alkalmas erre egy megrendítő történet sem azokról az emberekről, akik hasznot húzhatnak belőle, mert azoknak a betegeknek is megvan a maguk élete, akiknek ellátása háttérbe szorul, és ez az élet nem válik kevésbé fontossá attól, hogy nincsenek jelen a bizottsági teremben.

104. A láthatóság aszimmetriája tartós: egy gyógyszernek van neve és támogatói, míg a szétszórt szolgáltatások, amelyek ugyanazokat az erőforrásokat használhatják fel, soha nem kapnak hasonló figyelmet.

105. A jogosult csoportnak van diagnózisa és kezelési előzménye .

106. Az alternatív kiadások kedvezményezettjeinek lehet, hogy nincs közös diagnózisuk vagy támogatójuk .

107. Ez retorikailag megkönnyíti a hiányzó alternatíva alulbecslését .

108. Ugyanakkor egy olyan számítás, amely a kiszorított hasznot tökéletesen ismertnek tekinti, több bizonyítékot igényelne, mint amennyivel egy értékelés rendelkezhet .

109. A NICE módszerei elismerik ezt a korlátot azáltal, hogy figyelembe veszik a kiszorított programok alternatív költségeit anélkül, hogy teljes körű leltárt állítanának össze azok költségeiről és eredményeiről .

110. Az ítélet továbbra is összehasonlító jellegű és bizonytalan, mivel sem az egyes jogosult betegek számára jelentkező haszon, sem azoknak a betegeknek a személyazonossága és kimenetele, akik esetleg más ellátásban részesülhetnek, nem ismerhető pontosan .

111. Az a kérdés, hogy az egyik csoport számára várható többlethaszon indokolja-e a máshol várható lehetséges haszon elvesztését, az akkor rendelkezésre álló bizonyítékok és kritériumok alapján .

112. Ésszerű emberek még mindig vitathatják a bizonyítékokat, a végső stádiumú betegekre vonatkozó kritériumok értékét vagy magának a költségvetésnek a nagyságát .

113. Az ilyen viták okot adnak a feltételezések feltárására, nem pedig az összehasonlítás elvetésére.

114. Egyik döntés sem szüntette meg a szükségletet vagy a klinikai hasznot .

115. Mindkét döntés arra irányult, hogy egy valós kezelést valós korlátok fényében értékeljenek, eltérő feltételek mellett és azoknak az ellátásoknak a nem teljes körű ismerete mellett, amelyeket ezek a korlátok kiszoríthatnak.

116. Ezek a döntések között egy speciális alapon keresztüli hozzáférés és egy tárgyalásos megállapodás megváltoztatta, hogy mit és hogyan vásárolhat az NHS.

117. Ez a változás teret engedett egy meghatározott feltételek melletti ajánlásnak, anélkül, hogy bebizonyította volna, hogy az NHS-erőforrások minden alternatív felhasználása kevésbé lett volna érdemes .

118. A számláról újra lehetett tárgyalni; a mögötte álló kérdésről viszont nem.

119. A lapon szereplő egyetlen szám sem tudja azonosítani mindazokat az embereket, akiknek az ellátása a választás másik oldalát foglalja el, de ha elrejtenénk őket a lap mögött, az elszámolás hiányos lenne .

120. Amikor egy kezelés helyet kap egy megosztott rendszerben, az általa elfoglalt helynek van egy másik lehetséges birtokosa is, még akkor is, ha az illető neve soha nem jelenik meg a számlán.

1. Im Jahr 2015 konnte eine englische Patientin mit fortgeschrittenem HER2-positivem Brustkrebs Kadcyla über einen Sonderfonds erhalten, obwohl NICE es abgelehnt hatte, das Medikament für eine routinemäßige Finanzierung durch den NHS zu empfehlen.

2. Dieser offensichtliche Widerspruch ist von Bedeutung.

3. Das Medikament, dessen offizielle Bezeichnung Trastuzumab Emtansine lautet, bot einen Nutzen für Menschen, deren Krebs nach bestimmten früheren Behandlungen fortgeschritten war; daher bezog sich die Bewertung auf ein definiertes Versorgungsstadium und nicht auf jede Anwendung des Medikaments .

4. HER2 kennzeichnet ein Merkmal des Tumors, das zur Definition dieser Gruppe beiträgt .

5. Für eine in Frage kommende Person war mehr Zeit mit erträglichen Symptomen eine greifbare Möglichkeit .

6. Für den National Health Service erforderte jede Behandlungsrunde zudem Ressourcen, die anderweitig genutzt werden könnten, obwohl die anderen potenziellen Nutznießer nicht gemeinsam in einer Studie oder einer Eignungsliste auftauchten.

7. Der Ausschuss stand vor einer Frage, die keine Studie zu dem Medikament allein beantworten konnte: Welchen gesundheitlichen Nutzen könnten dieselben Ressourcen bei einer anderen Verwendung erzielen?

8. Die Antwort würde wahrscheinlich nicht mit dem Namen eines anderen Patienten verbunden sein, da kein Ausschuss die eine Konsultation oder Verschreibung identifizieren konnte, die durch eine bestimmte Kadcyla-Behandlung vermieden würde .

9. Das machte die Entscheidung schwerer nachvollziehbar, aber nicht weniger real .

10. Klinische Belege konnten zeigen, dass eine Behandlung im Vergleich zu ihren Vergleichspräparaten half, während das NHS-Budget eine weitere Beurteilung der Vorteile alternativer Ausgaben erzwang.

11. NICE lehnte 2015 eine routinemäßige Finanzierung ab, da die vorgeschlagenen Bedingungen die Behandlung nicht zu einer ausreichend kosteneffizienten Nutzung dieser Ressourcen machten .

12. Die Entscheidung erklärte das Medikament nicht für nutzlos; sie prüfte einen Vorschlag zur routinemäßigen Finanzierung anhand der damals verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse und kommerziellen Bedingungen und ließ Raum für Änderungen dieser Bedingungen.

13. Sie besagte auch nicht, dass die Patienten, die davon profitieren könnten, weniger wichtig seien.

14. Es hieß, dass ein lohnender Effekt und eine akzeptable Belastung eines gemeinsamen Budgets unterschiedliche Beurteilungen seien, insbesondere wenn Ausgaben an einer Stelle die Versorgung an anderer Stelle einschränken .

15. Kadcyla blieb über den Cancer Drugs Fund verfügbar, der den Zugang seit 2013 unterstützt hatte.

16. Im Juni 2017 gab der NHS England eine vertrauliche Vereinbarung mit Roche, dem Hersteller des Medikaments, bekannt.

17. Im folgenden Monat empfahl das NICE die Behandlung für die festgelegte fortgeschrittene Erkrankung zu den vereinbarten Bedingungen .

18. Diese Abfolge veranschaulicht das Konzept der Opportunitätskosten in einem menschlichen Kontext, ohne einen fiktiven Patienten heranzuziehen, der angeblich keine Versorgung erhalten hat, weil ein anderer sie erhalten hat .

19. Eine Apothekenrechnung kann zwar einen Preis ausweisen, aber sie kann nicht beschreiben, welchen Gesundheitsnutzen die bestmögliche Verwendung derselben Mittel an anderer Stelle im Gesundheitswesen hätte bringen können.

20. Eine Rechnung sagt auch nichts darüber aus, welche anderen Behandlungen realistisch verfügbar waren .

21. Opportunitätskosten bezeichnen den Wert der bestmöglichen Alternative, auf die bei einer Entscheidung verzichtet wird, wenn dieselben knappen Ressourcen nicht doppelt genutzt werden können.

22. Für ein Gesundheitswesen lässt sich dieser Wert oft am besten als der Gesundheitsgewinn ausdrücken, den andere Ausgaben hätten bewirken können, und nicht als eine zweite Rechnung, die zum Kaufpreis hinzugerechnet wird.

23. Diese Unterscheidung lässt sich leicht verwischen.

24. Wenn ein Medikament mehr kostet, stellt der zusätzliche Betrag eine Ausgabe dar; die Opportunitätskosten sind das, was durch eine alternative Verwendung hätte erreicht werden können .

25. Das eine wird in der Buchhaltung erfasst; das andere muss anhand realisierbarer Alternativen geschätzt werden und lässt sich nicht durch Hinzufügen einer fiktiven Gebühr zur Rechnung des Anbieters ermitteln .

26. Für diese Schlussfolgerung reicht eine Preisliste nicht aus.

27. Ein Pfund, das für eine Behandlung ausgegeben wird, kann nicht gleichzeitig eine andere Leistung innerhalb desselben festen Budgets finanzieren, selbst wenn kein Verantwortlicher diese andere Leistung formell streicht.

28. Die verdrängte Maßnahme kann verzögert, eingeschränkt oder gar nicht erst ausgeweitet werden .

29. Ihr Fehlen hinterlässt kaum dokumentarische Spuren, weshalb eine sorgfältige Bewertung die verdrängten Vorteile berücksichtigen muss, ohne vorzugeben, jedes Pfund einem bestimmten gestrichenen Termin zuordnen zu können.

30. Die Bewertungsmethoden des NICE fordern die Ausschüsse daher auf, die gesundheitlichen Folgen für Patienten zu berücksichtigen, deren Programme möglicherweise verdrängt werden, einschließlich solcher Programme, die das NICE selbst nie bewertet hat.

31. Diese Anweisung ist ein Grundsatz für die Urteilsfindung, kein Beweis dafür, dass ein namentlich genanntes Programm im Rahmen der Kadcyla-Entscheidung gestrichen wurde .

32. Die beste Alternative bedeutet auch nicht, jede denkbare Verwendung des Geldes zusammenzurechnen.

33. Die relevante Alternative hängt davon ab, was der Budgetverantwortliche tatsächlich finanzieren könnte, welche Leistungen verfügbar sind und worauf am Rande verzichtet werden muss .

34. Wenn Ressourcen zwischen vielen Leistungen umgeschichtet werden können, verteilt sich der Verlust möglicherweise auf diese, anstatt sich auf eine einzige gestrichene Behandlung zu konzentrieren .

35. Die genaue Spur kann in gewöhnlichen Beschaffungsentscheidungen untergehen, da eine nationale Empfehlung zu vielen lokalen Anpassungen führt, anstatt zu einer einzigen sichtbaren Streichung .

36. Dennoch bleibt die gemeinsame Einschränkung bestehen: Der Anspruch auf begrenzte personelle Ressourcen, Einrichtungen und Mittel verändert das, was die Einrichtung anderen Patienten bieten kann.

37. Der Begriff der Opportunitätskosten geht somit über die Aussage hinaus, dass alles einen Preis hat.

38. Er fragt danach, wessen potenzieller Gewinn durch eine Entscheidung außer Acht gelassen wird .

39. Dieser Gewinn mag für den Einzelnen gering, in der Gesamtheit jedoch groß sein, oder er mag für einige wenige Personen groß sein, deren Identität sich aus der Bewertung nicht ableiten lässt .

40. Keine dieser Möglichkeiten lässt sich direkt aus dem Listenpreis eines Medikaments ablesen.

41. Der Ausschuss musste zunächst feststellen, welchen Mehrwert das neue Medikament bot.

42. Er berücksichtigte Studienergebnisse zu Überlebensrate, Nebenwirkungen und Lebensqualität und prüfte gleichzeitig, inwieweit die Studienteilnehmer und die Vergleichsbehandlungen der üblichen Praxis im NHS entsprachen .

43. Ein an einem Vergleichspräparat gemessener Nutzen bedeutet nicht automatisch, dass gegenüber jeder anderen Behandlung, die ein Arzt anbieten könnte, ein gleich großer Vorteil besteht.

44. Bei der Bewertung im Jahr 2017 wurde Trastuzumab in Kombination mit Capecitabin als relevantester Vergleichsstamm herangezogen, obwohl ein Teil der klinischen Evidenz aus einer Studie stammte, in der Lapatinib in Kombination mit Capecitabin verwendet wurde.

45. Dieser Unterschied erforderte eine Beurteilung der indirekten Evidenz.

46. Er hob den beobachteten klinischen Nutzen zwar nicht auf, machte es jedoch schwieriger, das Ausmaß des Vorteils gegenüber der relevantesten NHS-Behandlung direkt zu bestimmen, als es ein einfacher Vergleich in der Studie vermuten lässt.

47. Der Vergleich war von Bedeutung, da es nie darum ging, ob Kadcyla besser wirkte als gar keine Behandlung .

48. Die bestehende Behandlung stellte eine klinische Alternative für die in Frage kommende Patientengruppe dar, während andere Verwendungszwecke der zusätzlichen NHS-Ausgaben Alternativen für das Gesundheitssystem als Ganzes darstellten .

49. Die Frage war, ob der zusätzliche Nutzen die erforderlichen zusätzlichen Ressourcen rechtfertigte, nachdem eine realistische Versorgung dieser Patienten berücksichtigt worden war .

50. Ökonomen drücken einen solchen Vergleich oft als inkrementelle Kosten pro gewonnenem qualitätsbereinigtem Lebensjahr aus, wobei die gelebte Zeit mit einem Maß für die Gesundheitsqualität kombiniert wird .

51. Dieses Maß macht unterschiedliche Behandlungsergebnisse besser vergleichbar, kann einem Ausschuss jedoch nicht mit absoluter Präzision sagen, welcher andere Patient welchen Nutzen verlieren wird .

52. Zu den Eingangsgrößen gehören Schätzungen zur Überlebensdauer, zur Lebensqualität, zu den Behandlungskosten und dazu, was ohne das neue Medikament wahrscheinlich passieren würde.

53. Jede Schätzung ist mit Unsicherheiten behaftet, da Studien Patienten nur über begrenzte Zeiträume beobachten, Messgrößen zur Lebensqualität vielfältige Erfahrungen vereinfachen und die Relevanz eines Vergleichspräparats von der tatsächlichen klinischen Praxis abhängt .

54. Ein scheinbar exaktes Verhältnis kann daher auf Spannen und Annahmen beruhen, die einer Überprüfung bedürfen, insbesondere wenn die Evidenz zum relevantesten Vergleichspräparat indirekt ist .

55. Die Methode lässt zudem nicht jede moralische Frage in einem Quotienten verschwinden.

56. Nach den in dieser Bewertung angewandten Regeln berücksichtigte das NICE spezielle Kriterien für Behandlungen, die das Leben kurz vor seinem Ende verlängern.

57. Diese erlaubten es, neben den klinischen Belegen und den Bedingungen, unter denen die Behandlung bereitgestellt werden könnte, auch qualifizierten Überlebensgewinnen besonderes Gewicht beizumessen .

58. Ihre Berücksichtigung erfordert nicht die Behauptung, dass ein Lebensjahr eines Patienten einen Marktpreis habe.

59. Es zeigt, dass eine öffentliche Entscheidung einen gemeinsamen Maßstab anwenden kann, während gleichzeitig offen zugelassen wird, dass bestimmte Gründe die Art und Weise beeinflussen, wie dieser Maßstab eine Empfehlung leitet .

60. Die Ablehnung von 2015 und die Empfehlung von 2017 müssen vor dem Hintergrund dieses gesamten Entscheidungsprozesses gelesen werden.

61. Die geänderten kommerziellen Bedingungen waren von zentraler Bedeutung, doch die Bewertung untersuchte auch aktualisierte Evidenz, Vergleichspräparate und die Kriterien für das Lebensende.

62. Der Krebsmedikamentenfonds offenbart eine weitere Komplikation in der Formulierung „konnte nicht finanziert werden“.

63. Die Einstufung von Kadcyla in diesem Fonds bedeutete, dass das Fehlen einer routinemäßigen Empfehlung nicht dazu führte, dass jeder berechtigte Patient keinen Zugang hatte.

64. Außerdem änderte sich dadurch, aus welchem Topf die Behandlung bezahlt wurde und welche Regeln den Zugang regelten.

65. Die Verlagerung von Kosten zwischen verschiedenen Budgets kann die unmittelbare Entscheidung eines Krankenhauses oder eines Kostenträgers beeinflussen, selbst wenn der NHS insgesamt weiterhin über begrenzte Ressourcen verfügt.

66. Ein separater Fonds kann Zeit für die Sammlung von Belegen oder für Verhandlungen schaffen, wenn eine Behandlung vielversprechend erscheint, der Preis umstritten bleibt und eine dauerhafte Finanzierungszusage stärkerer Unterstützung bedarf.

67. Er kann zudem einen eigenen Wettbewerb unter den um Unterstützung ringenden Behandlungen schaffen, und sein Umfang erweitert sich nicht einfach, weil die Nachfrage steigt.

68. Der Fonds war ein echter institutioneller Weg, keine Lücke in der Rechnungslegung .

69. Für einen berechtigten Patienten konnte dieser Weg darüber entscheiden, ob eine Behandlung verfügbar war, während die reguläre Begutachtung und die kommerziellen Verhandlungen weitergingen .

70. Was dadurch verdrängt wurde, hing von seiner Finanzierung und von Entscheidungen ab, die innerhalb und im Umfeld des Fonds getroffen wurden.

71. Diese Details lassen sich nicht aus der Tatsache rekonstruieren, dass ein Patient Kadcyla über den Fonds erhielt.

72. Das Fehlen eines namentlich genannten Verlierers sollte eine erfundene Geschichte verhindern, nicht aber die Untersuchung der entgangenen Versorgung beenden.

73. Man bedenke, wie die Entscheidung aussehen würde, wenn der effektive Preis sänke, während der klinische Nutzen gleich bliebe.

74. Die Behandlung würde dann für jeden berechtigten Patienten weniger Pfund erfordern.

75. Innerhalb eines begrenzten Gesundheitsbudgets könnten diese freigesetzten Mittel andere Versorgungsleistungen unterstützen und so den Gesundheitsverlust verringern, der andernfalls entstehen würde.

76. Das Leben des Patienten ist nicht wertvoller geworden, nur weil ein Hersteller andere Bedingungen akzeptiert hat.

77. Der Umfang der kollektiven Kapazitäten, die zur Bereitstellung desselben Arzneimittels benötigt werden, hat sich verändert.

78. Deshalb könnten Verhandlungen die Empfehlung ändern, ohne die frühere Sorge um Knappheit zu einem Fehler zu machen.

79. NHS England und Roche hielten ihre Erstattungsvereinbarung aus dem Jahr 2017 vertraulich .

80. Die öffentlich zugänglichen Unterlagen stützen die Schlussfolgerung, dass neue kommerzielle Bedingungen dazu beitrugen, eine routinemäßige Finanzierung akzeptabel zu machen, lassen jedoch keine genaue Angabe zur tatsächlichen Einsparung zu .

81. Ebenso wenig kann ein Außenstehender die genauen Vorteile berechnen, die an anderer Stelle durch einen nicht offengelegten Preis erzielt wurden.

82. Die Geheimhaltung schränkt ein, was vom Leser überprüft werden kann, auch wenn ein vertraulicher Rabatt es dem Dienst ermöglichen könnte, mit seinem Budget mehr Versorgung zu kaufen.

83. Dieser Widerspruch ist Teil der Entscheidung selbst, da veröffentlichte klinische Gründe geprüft werden können, während ein vertraulicher effektiver Preis Außenstehende daran hindert, den gesamten wirtschaftlichen Vergleich nachzuvollziehen .

84. Die Öffentlichkeit benötigt Begründungen dafür, wie ein gemeinsames Budget verwendet wird, doch Verhandlungsführer schützen möglicherweise die Preisbedingungen, von denen geringere Kosten abhängen .

85. Das Gleichgewicht lässt sich nicht herstellen, indem man so tut, als sei die nicht offengelegte Zahl bekannt .

86. Es lässt sich anhand der veröffentlichten Indikation, der klinischen Evidenz, der Entscheidungskriterien und einer ehrlichen Darstellung dessen, was verborgen bleibt, beurteilen.

87. Auch die Opportunitätskosten ändern sich, wenn sich das Budget ändert, da neue NHS-Mittel den unmittelbaren Druck auf andere Dienste verringern können, auch wenn die zusätzlichen öffentlichen Gelder weiterhin alternative Verwendungszwecke haben .

88. Eine Aufstockung der Mittel ist eine politische Entscheidung, keine Korrektur, die ein Bewertungsausschuss eigenmächtig in seine Bilanz eintragen kann .

89. Diese umfassendere Alternative könnte außerhalb des Gesundheitswesens liegen .

90. Eine auf NHS-Ressourcen ausgerichtete Bewertung kann nicht stillschweigend behaupten, jede öffentliche Verwendung von Geldern erfasst zu haben.

91. Der relevante Vergleich muss sich an der tatsächlichen Entscheidungsbefugnis des Entscheidungsträgers und den auf dem Spiel stehenden Ressourcen orientieren.

92. Budgetgrenzen können in moralischer Hinsicht künstlich sein, während sie in administrativer Hinsicht bindend sind, und ein separater Fonds kann eine Behandlungskategorie schützen, während er gleichzeitig den Ort der Knappheit verlagert.

93. Sie zu ignorieren würde die Wahl, vor der die Menschen standen, falsch darstellen.

94. Sie als unveränderliche Naturgesetze zu behandeln, würde falsch darstellen, was durch politische Maßnahmen verändert werden könnte.

95. Die gleiche Unterscheidung gilt für die Arbeitszeit und Aufmerksamkeit des Personals, muss jedoch nicht dazu führen, dass jede Minute der Pflege zu einem separaten Buchungseintrag wird .

96. Wenn eine Behandlung knappe Facharztzeit in Anspruch nimmt, umfassen ihre praktischen Kosten auch die Versorgung, die diese Zeit andernfalls ermöglichen würde.

97. Das Ausmaß hängt von der Personalausstattung und der Einsatzplanung ab, nicht von dem Slogan, dass alle Zeit Geld ist.

98. Im Fall von Kadcyla betraf der am deutlichsten dokumentierte Streit das Gleichgewicht zwischen zusätzlichem klinischem Nutzen und den Ausgaben des NHS unter den gegebenen Bedingungen .

99. Dieser Fokus ist wichtig, da Opportunitätskosten andernfalls zu einem Allzweckvorwurf gegen jede teure Behandlung werden können .

100. Einige kostspielige Maßnahmen bringen im Vergleich zu ihren Alternativen große Gewinne.

101. Einige kostengünstige Maßnahmen bringen wenig, während andere Ressourcen freisetzen, indem sie spätere Erkrankungen verhindern oder weniger effiziente Versorgung ersetzen.

102. Der Preis allein kann diese Optionen nicht in eine Rangfolge bringen.

103. Ebenso wenig kann dies eine anschauliche Geschichte über die Menschen, die davon profitieren könnten, denn auch Patienten, deren Versorgung verdrängt wird, haben ein Leben, das nicht an Bedeutung verliert, nur weil sie im Sitzungssaal des Ausschusses nicht anwesend sind.

104. Die Asymmetrie der Sichtbarkeit ist beständig: Ein Medikament hat einen Namen und Fürsprecher, während die verstreuten Dienste, die möglicherweise dieselben Ressourcen nutzen, vielleicht nie eine vergleichbare Gehör finden.

105. Die berechtigte Gruppe verfügt über eine Diagnose und eine Behandlungsgeschichte.

106. Die Begünstigten alternativer Ausgaben haben möglicherweise keine gemeinsame Diagnose oder Fürsprecher.

107. Das führt dazu, dass die fehlende Alternative rhetorisch leicht unterbewertet wird .

108. Eine Berechnung, die den verdrängten Nutzen als vollständig bekannt behandelt, würde jedoch mehr Evidenz beanspruchen, als eine Bewertung vorweisen kann.

109. Die Methoden des NICE erkennen diese Grenze an, indem sie die Opportunitätskosten verdrängter Programme berücksichtigen, ohne einen vollständigen Überblick über deren Kosten und Ergebnisse zu beanspruchen .

110. Die Beurteilung bleibt vergleichend und unsicher, da weder der Nutzen für jeden berechtigten Patienten noch die Identitäten und Ergebnisse der Patienten, die möglicherweise eine andere Versorgung erhalten, genau bekannt sein können .

111. Es stellt die Frage, ob der erwartete zusätzliche Nutzen für eine Gruppe den erwarteten Verlust eines möglichen Nutzens an anderer Stelle rechtfertigt, und zwar unter Berücksichtigung der zu diesem Zeitpunkt verfügbaren Evidenz und Kriterien.

112. Vernünftige Menschen mögen die Evidenz, den Wert der Kriterien für das Lebensende oder die Höhe des Budgets selbst weiterhin anzweifeln .

113. Solche Zweifel sind Gründe, Annahmen offenzulegen, nicht aber, den Vergleich aufzugeben.

114. Keine der beiden Entscheidungen hat die Notwendigkeit oder den klinischen Nutzen beseitigt .

115. Beide Entscheidungen waren Versuche, eine reale Behandlung vor dem Hintergrund realer Einschränkungen zu beurteilen – unter unterschiedlichen Rahmenbedingungen und mit einem unvollständigen Überblick über die Versorgung, die durch diese Einschränkungen möglicherweise verdrängt werden könnte.

116. Zwischen diesen Entscheidungen veränderten der Zugang über einen Sonderfonds und eine ausgehandelte Vereinbarung, was der NHS kaufen konnte und wie er es kaufen konnte .

117. Diese Veränderung schuf Raum für eine Empfehlung unter bestimmten Bedingungen, ohne zu beweisen, dass jede alternative Nutzung von NHS-Ressourcen an Wert verloren hätte .

118. Die Rechnung konnte neu verhandelt werden; die dahinter stehende Frage jedoch nicht.

119. Keine Zahl auf der Seite kann all jene Menschen benennen, deren Versorgung die Kehrseite der Entscheidung ausmacht, doch sie hinter der Seite zu verbergen, würde die Abrechnung unvollständig machen.

120. Wann immer eine Behandlung einen Platz in einem gemeinsamen System erhält, gibt es für den Raum, den sie einnimmt, einen anderen möglichen Inhaber, selbst wenn der Name dieser Person niemals auf der Rechnung erscheint.